向勇，胡桂林

痔瘡自動套扎術(shù)（RPH）是目前治療混合痔的常用方法，其能夠通過膠圈絞勒阻礙痔瘡血供，促使其缺血、壞死、萎縮，具有操作簡便、療效確切、患者痛苦小、安全性高的優(yōu)勢，受到了醫(yī)師和患者的青睞［1-2］。臨床中肛門直腸區(qū)域分布有體神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，末梢豐富，導(dǎo)致人體的肛腸結(jié)構(gòu)對疼痛具有較高的敏感性，增加了手術(shù)麻醉的難度［3-4］。骶管麻醉是肛腸疾病手術(shù)常用的麻醉方法，具有起效快、對機體損傷小的優(yōu)點，但也存在心率降低、血壓降低、麻醉不完全、惡心嘔吐等問題，影響手術(shù)效果［5］。為了降低手術(shù)麻醉風(fēng)險，研究更合理的麻醉方法，本研究分析小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉在混合痔患者RPH 中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院2018 年8 月—2020 年8 月收治的混合痔患者82 例為研究對象。納入標準：（1）符合混合痔的診斷標準［6］；（2）混合痔分期為Ⅲ～Ⅳ期［7］；（3）遵醫(yī)囑行RPH；（4）美國麻醉師協(xié)會大會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級［8］。排除標準：（1）有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（2）有嚴重器質(zhì)性功能障礙；（3）臨床資料缺失。根據(jù)不同麻醉方法將患者分成觀察組（小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉，41 例）和對照組（骶管麻醉，41例）。觀察組中男26 例，女15 例；年齡27～68 歲，平均（46.3±7.6）歲；病程1～23 年，平均（12.2±2.5）年。對照組中男27 例，女14 例；年齡25～67 歲，平均（46.0±7.6）歲；病程1～24 年，平均（12.5±2.1）年。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 全部患者行RPH，術(shù)前8 h 禁食、4 h禁飲，進入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測患者的心率、血壓等體征指標。對照組采用骶管麻醉，指導(dǎo)患者取俯臥位，在其小腹處安放一軟墊，微打開患者雙下肢，使骶部暴露。以尾骨尖為起點，向頭部延伸約3.5 cm，取與兩骶角連線中點的骶裂孔作為穿刺點。消毒后使用7 G 針頭和注射器（20 ml），自穿刺點垂直刺入至骶管內(nèi)，待回抽無腦脊液和血液后，予以患者1%鹽酸利多卡因注射液20 ml。觀察組采用小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉，骶骨穿刺操作同對照組，給予患者1%鹽酸利多卡因注射液8 ml。注射完成后協(xié)助患者墊高頭部，取頭高腳低位，5 min 后麻醉師使用針刺法確認感覺阻滯平面后，再協(xié)助患者調(diào)整至截石位，對肛周及鄰近皮膚進行消毒處理，叮囑患者做咳嗽動作，于截石位3點與肛緣相距2 cm處局部行穿刺操作，內(nèi)注皮丘，以垂直角度推入至坐骨直腸窩，并向窩內(nèi)注入1%鹽酸利多卡因注射液3 ml，撤針至皮下，再以45° 沿前后方向分別入針，注入1%鹽酸利多卡因注射液3 ml。于截石位9 點處采用相同方法行扇形麻醉操作。使用針刺法進行測試，待麻醉起效后調(diào)整患者體位至側(cè)臥位，實施手術(shù)操作。

1.3 觀察指標（1）麻醉效果。采用針刺法評價術(shù)中患者的麻醉效果，優(yōu)秀為患者肌肉松弛，無不適反應(yīng)，未感覺到疼痛；良好為肌肉松弛，存在輕微不適感，伴有輕度內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，不影響手術(shù)正常進行；較差為患者肌肉緊張，明顯感受到疼痛，存在明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，無法順利進行手術(shù)。統(tǒng)計麻醉優(yōu)良率，麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%［9］。（2）比較2 組麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間。（3）心率（HR）、平均動脈血壓（MAP）。分別于麻醉前10 min（T0）、麻醉阻滯后10 min（T1）、麻醉阻滯后20 min（T2）、麻醉阻滯后30 min（T3）檢測患者血流動力學(xué)指標，包括HR、MAP。（4）視覺模擬評分法（VAS）［10］評分。采用VAS 評價患者術(shù)后1、6、24 h的疼痛程度，滿分10 分，評分越高表明患者疼痛程度越劇烈。（5）舒適狀態(tài)評分（BCS）［11］。采用BCS評價患者術(shù)后2、8、24 h 的舒適水平。持續(xù)疼痛記0 分；安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛劇烈記1 分；平臥安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時伴有輕微疼痛感記2 分；深呼吸時無痛記3 分；咳嗽時無痛記4 分。評分越高表明舒適水平越高。（6）比較2 組手術(shù)開始時肛管松弛、直腸牽拉反射、手術(shù)結(jié)束時肛門收縮恢復(fù)率。（7）比較2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、尿潴留。

2 結(jié)果

2.1 2 組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為95.12%（39/41），高于對照組的80.49%（33/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.042）。見表1。

表1 2 組麻醉效果 ［例（%）］

2.2 2 組麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較 觀察組麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較（，min）

2.3 2 組不同時間HR、MAP 比較 T0、T2、T3時2 組HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1時觀察組HR 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0、T1、T3時2 組MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2時觀察組MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組T1、T2時HR 高于本組T0時，T2時MAP 低于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組不同時間HR、MAP 比較（）

2.4 2 組不同時間VAS 評分比較 觀察組術(shù)后1、6、24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組不同時間VAS 評分比較（，分）

2.5 2 組不同時間BCS 比較 觀察組術(shù)后2、8、24 h BCS 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 2 組不同時間BCS 比較（，分）

2.6 2 組手術(shù)開始時肛管松弛、直腸牽拉反射、手術(shù)結(jié)束時肛門收縮恢復(fù)率比較 2 組手術(shù)開始時肛管松弛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組直腸牽拉反射率低于對照組，手術(shù)結(jié)束時肛門收縮恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 2 組手術(shù)開始時肛管松弛、直腸牽拉反射、手術(shù)結(jié)束時肛門收縮恢復(fù)率比較 ［例（%）］

2.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對照組的21.95%（9/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。見表7。

表7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

痔瘡是臨床常見的肛腸疾病，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔等不同類型，嚴重影響患者的身心健康。目前醫(yī)學(xué)界就痔瘡的病因尚未達成統(tǒng)一共識，普遍認為患者發(fā)病與多種因素關(guān)聯(lián)密切，主要有肛墊下移、靜脈曲張學(xué)說，此外長期飲酒、攝入大量刺激性食物、肛周感染等也可能會引發(fā)痔瘡［12］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，RPH 已成為治療混合痔的推薦方式。兩點扇形麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉等是術(shù)前麻醉的常用方法，其中骶管麻醉、兩點扇形麻醉在肛腸疾病手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用［13-14］。但骶管麻醉存在惡心嘔吐、尿潴留等較多不良反應(yīng)，加劇了患者的不適感，影響手術(shù)效果。相關(guān)報道顯示，小劑量利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉能夠發(fā)揮協(xié)同作用，對血流動力學(xué)的影響較小，還可有效改善患者疼痛情況，且患者術(shù)后無明顯的不良反應(yīng)，應(yīng)用優(yōu)勢明顯［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間短于對照組，說明小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉可明顯提高鎮(zhèn)靜效果，縮短麻醉藥物起效時間、蘇醒時間和手術(shù)時間。T0、T2、T3時2 組HR 比較無統(tǒng)計學(xué)差異，T1時觀察組HR 低于對照組，T0、T1、T3時2 組MAP 比較無統(tǒng)計學(xué)差異，T2時觀察組MAP 高于對照組，對照組T1、T2時HR 高于本組T0時，T2時MAP 低于本組T0時，提示觀察組患者麻醉期間HR、MAP 更加平穩(wěn)。觀察組術(shù)后1、6、24 h VAS 評分低于對照組，術(shù)后2、8、24 h BCS 高于對照組，說明小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉可明顯減輕患者術(shù)后疼痛感，為患者術(shù)后恢復(fù)營造良好的舒適狀態(tài)。分析后可知，利多卡因作為一種酰胺類局部麻醉藥物，能夠通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抑制狀態(tài)的途徑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究采用小劑量1%利多卡因骶管麻醉與兩點扇形麻醉具有較好的協(xié)同作用，可通過骶管、坐骨直腸窩局部給藥，促使藥液在骶管和手術(shù)相關(guān)區(qū)域有效擴散，提高麻醉效果，縮短手術(shù)時間，減輕單純骶管麻醉對HR、MAP 的影響，減少疼痛對機體的刺激，改善患者舒適狀態(tài)。

臨床中RPH 后繼續(xù)行外痔、血栓清除、肛周放射狀切開引流等操作時，需要在肛門括約肌收縮適度恢復(fù)狀態(tài)下進行，以減少手術(shù)操作對括約肌的損傷，有利于皮膚對位，改善肛管瘢痕問題。因此患者手術(shù)結(jié)束后及時恢復(fù)肛門收縮運動，對患者術(shù)后良好恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，2 組手術(shù)開始時肛管松弛率比較無統(tǒng)計學(xué)差異；觀察組手術(shù)結(jié)束時肛門收縮恢復(fù)率高于對照組，表明2 組的麻醉方法均能夠為手術(shù)的順利展開創(chuàng)造良好條件，其中觀察組應(yīng)用的麻醉方法能夠促使患者術(shù)后肛門收縮功能的良好恢復(fù)。分析原因，小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉可減少單一骶管麻醉的麻醉用藥量，降低局部麻醉藥物濃度，縮短運動神經(jīng)阻滯時間，促使患者術(shù)后有效恢復(fù)肛門收縮功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組直腸牽拉反射率低于對照組，分析原因，小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉阻滯起效迅速，麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果明顯，能夠使患者肌肉保持松弛，從而降低直腸牽拉反射率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉可有效改善患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，保障手術(shù)安全性。

綜上所述，在混合痔患者RPH 中應(yīng)用小劑量1%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點扇形麻醉能夠有效提高麻醉效果，維持患者HR 和MAP 平穩(wěn)，縮短麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間，減輕患者術(shù)后疼痛感，提高患者舒適水平，促進患者術(shù)后肛門收縮功能的恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，有較好的臨床應(yīng)用與推廣價值。但本研究也存在樣本量較小、未就麻醉維持時間等指標展開研究的不足，因此在今后的研究中還需加大樣本量，完善觀察指標，以提高研究的全面性和科學(xué)性。