陳泰鑫，黃陳海，喻逢春

肛周膿腫是腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)肛竇進(jìn)入沿肛腺途徑感染肛周間隙所引起的急性化膿性感染性疾病，少數(shù)繼發(fā)于外傷、克羅恩病等［1］，是肛腸科常見病。數(shù)據(jù)顯示，肛周膿腫占全部肛腸疾病的8%以上，人群發(fā)病率為0.5%～2.0%，多見于青壯年男性［2］?？咕幬锟刂聘腥臼桥R床治療肛周膿腫的重要方法，了解本病的病原菌尤其是耐藥菌的分布，可以為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療與精準(zhǔn)治療提供有價值的指導(dǎo)，從而減少和避免方向性錯誤，保證療效的同時預(yù)防耐藥［3］。本研究旨在分析肛周膿腫的多重耐藥菌檢出情況及藥物敏感性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院2018—2020 年收治的肛周膿腫患者83 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀、體格檢查、病史、影像學(xué)等臨床綜合檢查確診為肛周膿腫，符合美國直腸外科醫(yī)師學(xué)會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》（2016 年）中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）年齡>18 歲；（3）接受病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（4）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛周膿液采樣前接受過系統(tǒng)的抗感染治療；（2）特異性肛周膿腫；（3）病原學(xué)資料不完整。所有患者中男性59 例，女性24 例；年齡22～84 歲，平均（45.7±6.2）歲；肛周皮下膿腫53 例（63.86%），直腸黏膜下膿腫21 例（25.30%），高位肌間膿腫9 例（10.84%）。

1.2 方法 全部患者采用穿刺吸引法獲取肛周膿腫樣本，取樣全程均為無菌化操作，以防止標(biāo)本污染而影響病原菌培養(yǎng)結(jié)果。取樣前，采用2.5%～3.0%碘酊消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，再以75%乙醇脫碘，淺位膿腫以無菌注射器直接穿刺抽吸膿液，深部膿腫于超聲引導(dǎo)下以專業(yè)穿刺引流工具進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確進(jìn)入膿腔吸取膿液，接受外科手術(shù)的患者，定位膿腫后直接穿刺抽吸，再行切開引流，膿液取樣量2～5 ml，密封送至細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室。將膿液樣本接種于血平板上，37 ℃恒溫培養(yǎng)24 h，分離典型菌落進(jìn)行種類鑒定并行藥敏試驗(yàn)，采用儀器為梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，采用藥敏試驗(yàn)方法為K-B 瓊脂擴(kuò)散法，操作嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）標(biāo)準(zhǔn)，全程進(jìn)行質(zhì)量控制。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀參照2017 年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CISL）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以藥敏紙片無抑菌環(huán)為耐藥，抑菌環(huán)直徑>1.5 cm 為敏感，兩者之間為中介。主要質(zhì)控菌株：（1）金黃色葡萄球菌ATCC25923；（2）大腸埃希菌ATCC25922；（3）糞腸球菌ATCC29212；（4）銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)83 份肛周膿液樣本的病原菌檢出情況，觀察病原菌種類與分布，觀察分離出的革蘭陰性菌與陽性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)藥物敏感性與耐藥性，另統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌檢出率。多重耐藥菌判定標(biāo)準(zhǔn)：同時對3 種及以上抗菌藥物耐藥。本研究檢出的多重耐藥菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果 83 份肛周膿液標(biāo)本共檢出病原菌89 株，其中革蘭陰性菌72 株（80.90%），革蘭陽性菌15 株（16.85%），真菌2 株（2.25%）。大腸埃希菌是導(dǎo)致肛周膿腫最主要的革蘭陰性菌，占比46.07%，肺炎克雷伯菌次之，占比16.85%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致肛周膿腫最主要的病原菌，占比10.11%。病原菌具體種類與分布見表1。

表1 肛周膿液標(biāo)本病原菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)（n=89）

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 主要革蘭陰性菌大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星、氨芐西林的耐藥率較高，均在60%以上，對丁胺卡那霉素、美羅培南、亞胺培南的敏感度較好，均在80%以上，詳見表2。主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對紅霉素、芐青霉素、四環(huán)素、莫西沙星耐藥率較高，均在50%以上，對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感度較高，均在80%以上。見表3。

表2 主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ［株（%）］

表3 主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果［株（%）］

2.3 多重耐藥菌檢出情況 根據(jù)病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，檢出ESBLs 陽性菌株13 株，包括大腸埃希菌ESBLs 11 株（12.36%）、肺炎克雷伯菌ESBLs 2 株（2.25%），另檢出MRSA 2 株（2.25），多重耐藥菌檢出率為16.85%（15/89）。

3 討論

肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的化膿性感染，由于解剖位置與結(jié)構(gòu)的特殊性，腸道內(nèi)條件致病菌易進(jìn)入肛竇而引起炎癥，并逐漸沿肛腺、淋巴等向不同方向擴(kuò)散至肛周間隙組織，最終引發(fā)膿腫［5］。因此，原發(fā)性的肛周膿腫屬于腸道內(nèi)細(xì)菌感染，腸道內(nèi)條件致病菌是引起該病的重要原因。

本研究對83 例肛周膿腫患者的肛周膿液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，患者感染致病菌種類較多，包括革蘭陰性菌11 種、革蘭陽性菌6 種，另分離出真菌2 株。其中革蘭陽性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占比最高，革蘭陰性菌以金黃色葡萄球菌占比最高，與既往文獻(xiàn)報道存在一致性［6］，3 種細(xì)菌也均為腸道內(nèi)常見的條件致病菌，本研究結(jié)果與該病的發(fā)生機(jī)制也相符。

近年受多種因素影響，細(xì)菌耐藥問題日益突出，多重耐藥菌感染引起的肛周膿腫也引起肛腸科的廣泛關(guān)注。此類肛周膿腫，由于致病菌具有廣泛耐藥性，臨床治療棘手，更易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需引起高度重視，有效防治［7］。本研究從患者肛周膿液標(biāo)本中分離出多重耐藥菌15 株，多重耐藥菌檢出率達(dá)16.85%，提示多重耐藥菌感染在肛周膿腫患者中較為突出。分離出的多重耐藥菌中，以大腸埃希菌ESBLs 占比最高，另有肺炎克雷伯菌ESBLs 和MRSA。此外，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌等也是感控重點(diǎn)監(jiān)測的多重耐藥菌［8-10］，本研究中雖未檢出，但仍需警惕其出現(xiàn)。

此外，藥敏試驗(yàn)可以明確病原菌對不同抗菌藥物的敏感度與耐藥性，是臨床精準(zhǔn)使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療的重要依據(jù)。本研究主要革蘭陰性菌大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對第1、2、3 代頭孢菌素的耐藥率均較高，對丁胺卡那霉素、美羅培南、亞胺培南的敏感度較好［11-13］。革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對紅霉素、芐青霉素、四環(huán)素、莫西沙星耐藥率較高，對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感度較高。臨床基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者實(shí)際合理選用敏感度較高的窄譜抗菌藥物，可以在保證療效的同時，有效防止廣譜抗菌藥物的過度使用，預(yù)防細(xì)菌耐藥，特別是對于多重耐藥菌和混合致病菌感染引起的肛周膿腫，病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)具有重要指導(dǎo)價值。

綜上所述，導(dǎo)致肛周膿腫的病原菌種類較多，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌多見，多重耐藥菌占有一定比例，根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理進(jìn)行抗感染治療，可以保證療效的同時減少耐藥菌的產(chǎn)生。