葉美玲，丁新國，陳志松，梁李娜，覃靜，肖琦，陳藝延，周溯源

慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率逐漸上升，隨著病情進展，可進展至終末期腎臟?。‥SRD），需腎臟替代治療（血液透析、腹腔透析）來維持生命，嚴重影響患者身心健康、生活質(zhì)量及遠期預(yù)后，已越來越受關(guān)注［1］。血液透析血管通路是治療前提，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）因感染發(fā)生率低、使用周期長、可反復(fù)穿刺等特點，成為血液透析通路的首選，占血管通路80%以上［2］。然而，由于頻繁穿刺損傷血管、透析后未護理血管、血管鈣化、動脈粥樣硬化、透析過程超濾過多等因素，AVF易出現(xiàn)血栓形成、狹窄，導(dǎo)致AVF 失功，無法正常透析，危害患者生命［3］。AVF 失功最常見的原因為血栓形成，而血管內(nèi)皮損傷系主要原因［4］。因此，尋找能夠評估AVF 血管內(nèi)皮損傷的因子，對預(yù)防血栓形成、延長AVF 使用壽命具有重要意義。細胞間黏附因子1（ICAM-1）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）系反映血管內(nèi)皮損傷的生物學(xué)標志物。本研究通過觀察維持性血液透析患者血清ICAM-1、Lp-PLA2 水平，旨在探討其與患者發(fā)生AVF 失功的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廈門市海滄醫(yī)院2018 年1 月—2021 年1 月收治的維持性血液透析患者90 例為觀察組。納入標準：（1）估算腎小球濾過率<15 ml?min-1?（1.73 m2）-1，已行血液透析治療，透析齡>6 個月；（2）血管通路為前臂AVF（橈動脈-頭靜脈吻合），AVF 失功者為初次發(fā)病；（3）AVF 失功表現(xiàn)：AVF 處未觸及震顫及未聞及血管雜音，彩超提示內(nèi)瘺血栓形成。排除標準：（1）腹膜透析聯(lián)合血液透析者；（2）曾更換血液凈化方式者；（3）曾應(yīng)用其他血管通路者；（4）伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病、肝功能損傷、動/靜脈血栓形成、心腦血管疾病者；（5）合并惡性腫瘤、急/慢性感染、嚴重低蛋白血癥者；（6）處于自身免疫性疾病活動期者；（7）伴有精神障礙者。另選取同期門診體檢健康者60例作為對照組。根據(jù)AVF 是否通暢，將觀察組患者進一步分為AVF 通暢亞組（48 例）與AVF 失功亞組（42例）。所有納入研究對象對本研究知情同意，本研究經(jīng)廈門市海滄醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 血液透析治療方法（1）維持性血液透析患者每周透析10 h 以上（透析頻率為3 次/周，4 h/次），透析機均為德國費森尤斯4000S，透析器為三鑫SM140L（醋酸纖維膜透析器，膜面積1.4 m2），透析過程內(nèi)瘺血流量均在200～250 ml/min，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量500 ml/min。（2）內(nèi)瘺穿刺方法：嚴格評估內(nèi)瘺成熟情況，內(nèi)瘺成熟后開始穿刺；采用繩梯式穿刺方式，穿刺點間距保證2.0 cm 以上，每次更換穿刺點。（3）內(nèi)瘺護理：內(nèi)瘺側(cè)肢體禁測血壓、受壓、提重物，內(nèi)瘺每日溫水熱敷2 次，每次30 min 以上，熱敷后沿血管均勻涂抹多磺酸黏多糖軟膏，且每3 個月復(fù)查AVF 彩超以評估內(nèi)瘺情況。

1.3 觀察指標（1）一般資料。收集對照組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)，收集觀察組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、透析齡、基礎(chǔ)腎病構(gòu)成、超濾量、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、甲狀旁腺激素、同型半胱氨酸（Hcy）、血鈣、血磷、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血紅蛋白、白蛋白、血小板計數(shù)、纖維蛋白原（FIB）。晨起排空大小便測量身高（m）、體質(zhì)量（kg），計算體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/（身高）2。電子血壓計（歐姆龍）測量上肢血壓（對照組為右上肢血壓、觀察組為非內(nèi)瘺側(cè)上肢血壓），記錄SBP、DBP。（2）血清Lp-PLA2、ICAM-1。留取研究對象空腹肘靜脈血5 ml，靜置30 min，分離上層血清，采用ELISA 法檢測血清Lp-PLA2、ICAM-1。試劑盒由英國Gene 公司提供。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組一般資料及血清Lp-PLA2、ICAM-1 比較 對照組與觀察組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組血清Lp-PLA2、ICAM-1 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 對照組與觀察組一般資料及血清Lp-PLA2、ICAM-1 比較

2.2 AVF 通暢亞組與AVF 失功亞組一般資料及血清Lp-PLA2、ICAM-1 比較 AVF 通暢亞組與AVF 失功亞組性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)腎病構(gòu)成、血鈣、TG、TC、血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；AVF 失功亞組超濾量、SBP、DBP、甲狀旁腺激素、Hcy、血磷、UA、FPG、LDL-C、血小板計數(shù)、FIB 及血清Lp-PLA2、ICAM-1 高于AVF 通暢亞組，白蛋白低于AVF 通暢亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 AVF 通暢亞組與AVF 失功亞組一般資料及血清Lp-PLA2、ICAM-1 比較

2.3 維持性血液透析患者發(fā)生AVF 失功影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以維持性血液透析患者是否發(fā)生AVF 失功為因變量，以超濾量、SBP、DBP、甲狀旁腺激素、Hcy、血磷、UA、FPG、LDL-C、白蛋白、血小板計數(shù)、FIB 及血清Lp-PLA2、ICAM-1 為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，超濾量、SBP、DBP、Hcy、血磷、UA、FPG、LDL-C、FIB 及血清Lp-PLA2、ICAM-1 是維持性血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 維持性血液透析患者發(fā)生AVF 失功影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CKD 發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，其發(fā)病率已高達13.4%［5］，而CKD 患者進展至ESRD 的比例亦逐年升高，需腎臟替代治療來維持生命。維持性血液透析系腎臟替代治療的主要方法之一，其比例遠高于腹膜透析。對于維持性血液透析患者而言，良好的血管通路極其重要。2019 年版KDOQI 血管通路指南［6］與第2 版中國血液透析用血管通路專家共識［7］均推薦前臂AVF 為首選血管通路，且透析中心AVF 占比需>80%。然而，由于ESRD 患者長期伴有低鈣高磷、甲狀旁腺功能亢進、高血壓、血管鈣化、動脈硬化、頻發(fā)穿刺損傷血管、微炎癥狀態(tài)、凝血異常、感染等，導(dǎo)致AVF 失功比例較高，其中內(nèi)瘺血栓形成是主要原因。因此，尋找預(yù)測內(nèi)瘺血栓形成的生物標志物對于降低AVF失功發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善遠期預(yù)后具有重要意義。

Lp-PLA2 是由淋巴細胞與巨噬細胞分泌的鈣離子非依賴性酶，系血管內(nèi)皮損傷的特異性標志物［8］，其可降低氧化卵磷脂的活性，生成溶血卵磷脂，誘發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷與血管炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致血栓形成與心腦血管事件的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 與動脈粥樣硬化、冠心病、腦梗死等密切相關(guān)［9-12］。而對于維持性血液透析患者，程藝等［13］研究發(fā)現(xiàn)，AVF失功組血漿Lp-PLA2 水平較AVF 通暢組明顯升高，且AVF 失功組治療后血漿Lp-PLA2 水平明顯下降，這提示Lp-PLA2 可能參與了AVF 失功的形成。本研究結(jié)果顯示：觀察組血清Lp-PLA2 高于對照組，且AVF 失功組血清Lp-PLA2 高于AVF 通暢組，這與上述研究結(jié)果一致，進一步提示Lp-PLA2 可能參與了AVF 失功的形成。ICAM-1 屬免疫球蛋白超家族成員，正常情況下在內(nèi)皮細胞中低表達，而在增生的血管內(nèi)皮細胞中表達明顯上升，其可用于反映血管內(nèi)皮損傷與炎性反應(yīng)的程度［14］。本研究結(jié)果顯示，AVF 失功組血清ICAM-1高于AVF 通暢組，提示AVF 失功患者血管內(nèi)皮損傷嚴重，ICAM-1 可能參與了AVF 失功的形成。進一步采用多因素Logistic 回歸分析探討維持性血液透析患者發(fā)生AVF 失功的影響因素，結(jié)果顯示，超濾量、SBP、DBP、Hcy、血磷、UA、FPG、LDL-C、FIB 及血清Lp-PLA2、ICAM-1 是維持性血液透析患者發(fā)生AVF 失功的影響因素，提示臨床上通過控制超濾量、血磷，改善高凝狀態(tài)及高同型半胱氨酸血癥，降低血壓、UA、血糖、血脂，可能可以降低AVF 失功發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，維持性血液透析患者血清Lp-PLA2、ICAM-1 升高是其發(fā)生AVF 失功的危險因素。