劉玉潔

心房顫動(dòng)指的是心房無序電活動(dòng)并被快速無序顫動(dòng)波代替的心房紊亂病理現(xiàn)象，心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著年齡的增加而逐漸增加，對(duì)于75 歲以上老年人，10 個(gè)人中便有1 個(gè)心房顫動(dòng)患者，且隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，心房顫動(dòng)發(fā)病率逐年攀升［1］。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性顫動(dòng)、心率加快、氣短等，與飲酒、運(yùn)動(dòng)以及家族遺傳等因素有著密不可分的聯(lián)系［2］，其一方面降低了患者的生活質(zhì)量，另一方面增加了血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此給予患者及時(shí)有效的治療尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者多伴隨凝血功能、血小板異常等，治療多以抗凝藥物為主［3］。目前臨床治療心房顫動(dòng)的抗凝藥物多種多樣，不同藥物的作用機(jī)制及效果也呈現(xiàn)出明顯的差異性。華法林是一種口服抗凝藥，能夠抑制維生素K 凝血因子的活化，防止血液凝固，在預(yù)防血栓方面有著突出的效果，可降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，既往被應(yīng)用于心房顫動(dòng)、肺栓塞等疾病的治療中。本研究旨在分析華法林對(duì)心房顫動(dòng)患者凝血功能、血小板參數(shù)及血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月—2020 年5 月豐縣人民醫(yī)院收治的心房顫動(dòng)患者60 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組中男17 例，女13 例；年齡43～77 歲，平均（63.6±4.0）歲；病程4 個(gè)月～2年，平均（12.4±2.2）個(gè)月；疾病嚴(yán)重程度：輕度13 例，中度12 例，重度5 例；合并癥：高血壓心臟病17 例，冠心病9 例，風(fēng)濕性心臟病4 例。對(duì)照組中男16 例，女14 例；年齡42～78 歲，平均（63.5±4.1）歲；病程5 個(gè)月～2 年，平均（12.4±2.3）年；疾病嚴(yán)重程度：輕度12 例，中度13 例，重度5 例；合并癥：高血壓心臟病16 例，冠心病8 例，風(fēng)濕性心臟病6 例。2 組性別、年齡、病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《歐洲心臟病學(xué)會(huì)2012 年心房顫動(dòng)指南》［4］中心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者及家屬已明確本研究目的及流程，并自愿參與本研究；（3）無抗凝治療史；（4）可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟受損或肝腎異常者；（2）意識(shí)喪失或伴有精神科疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）因生理缺陷，如耳聾無法配合者；（5）合并感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；（6）存在先天性心臟病、出血性疾病者；（7）藥物因素引起的心房顫動(dòng)；（8）對(duì)本研究所用藥物過敏或不耐受。本研究獲得豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予阿司匹林（江西制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H36020722，規(guī)格：100 mg×30 片）口服治療，1 片/次，1 次/d，于睡前服用。觀察組給予華法林（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：2.5 mg×20 片）口服治療，初始劑量控制為0.5 片/次，1 次/d，之后可結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整為1 片/次，1 次/d。治療期間監(jiān)測(cè)患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，目標(biāo)范圍為1.5～2.5。2組治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）凝血功能指標(biāo)。分別于治療前后于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心，分離血清，采用日本SysmexCA7000 全自動(dòng)凝血分析儀（海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。（2）血小板參數(shù)。分別于治療前后于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心，分離血清，采用Sysmex 血液分析儀（北京瑞強(qiáng)盛源醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)血小板參數(shù)，包括血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）、血小板α 顆粒膜糖蛋白（CD62p）、血小板膜糖蛋白纖維蛋白原受體（PAC-1）。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心，分離血清，采用全自動(dòng)血流變測(cè)試儀SA-5600（廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（AI）、全血低切黏度（WBLSV）、全血高切黏度（WBHSV）。（4）臨床療效。評(píng)估患者臨床療效，患者治療后轉(zhuǎn)為竇性心律或靜息心室率，60～80次/min 為顯效；患者治療后靜息狀態(tài)下心室率為60～100 次/min 或與基礎(chǔ)心室率相比下降20%以上為有效；患者治療后癥狀無改變或加重，達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?顯效率+有效率［5］。（5）不良反應(yīng)。觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括鼻黏膜出血、咳血、血尿、皮下瘀斑。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前，2 組PT、TT、APTT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PT、TT、APTT 長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組、觀察組治療后PT、TT、APTT 分別長于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（，s）

2.2 2 組治療前后血小板參數(shù)比較 治療前，2 組GP Ⅱb/ Ⅲa、CD62p、PAC-1 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組GP Ⅱb/ Ⅲa、CD62p、PAC-1 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組、觀察組治療后GP Ⅱb/Ⅲa、CD62p、PAC-1 分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血小板參數(shù)比較（）

2.3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組PV、AI、WBLSV、WBHSV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PV、AI、WBLSV、WBHSV 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組、觀察組治療后PV、AI、WBLSV、WBHSV 分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 2 組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%（28/30），高于對(duì)照組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.455，P=0.020）。見表4。

表4 2 組患者臨床療效比較 ［例（%）］

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.6%（2/30），低于對(duì)照組的26.7%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。見表5。

表5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 ［例（%）］

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常類型，患者心房活動(dòng)處于紊亂狀態(tài)，無法有效進(jìn)行心臟舒張、收縮，伴隨明顯的心臟泵血功能障礙，容易出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克，存在較高的缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全。心房顫動(dòng)的最大危害之一就是容易并發(fā)血栓，最嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥就是腦血栓，可造成腦梗死，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至威脅生命。心房顫動(dòng)患者紅細(xì)胞黏附、聚集等均會(huì)受到一定的影響，患者伴隨血液流變學(xué)異常，這是血栓的高危因素。血管局部大量凝血因子沉積，會(huì)降低血流速度，導(dǎo)致凝血過程被激活，出現(xiàn)凝血功能障礙。有研究表明，平均70 歲的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的腦血栓發(fā)生率為5.3%，且其隨著年齡的增長呈逐漸增高趨勢(shì)。因此，心房顫動(dòng)患者尤其是老年患者，進(jìn)行抗凝治療是非常有必要的［6］。既往研究發(fā)現(xiàn)，臨床針對(duì)心房顫動(dòng)多采用抗凝治療，其主要目的是改善患者微循環(huán)，其見效快，且對(duì)缺血性腦卒中具有預(yù)防作用。

目前，臨床上用于治療心房顫動(dòng)的抗凝藥物最為常見的為阿司匹林、華法林，前者屬于環(huán)氧化酶抑制劑，能夠?qū)Νh(huán)氧化酶活性起到抑制作用，進(jìn)而阻斷血栓素的形成，抑制花生四烯酸代謝，在改善患者癥狀方面具有一定的作用。但該藥物在抑制脂氧化酶方面作用有限，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)凝血因子的有效干預(yù)，盡管可降低血小板聚集、血液黏度等，但在改善凝血功能方面無明顯作用。華法林則是香豆素類抗凝血藥物，其既往被應(yīng)用于肺栓塞、瓣膜病等的治療中，效果顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)該藥物能夠?qū)S生素K 凝血因子的合成起到抑制作用，阻斷凝血因子合成中谷氨酸羧化，但不會(huì)激活維生素K依賴凝血因子，僅停留在前體，抗凝效果顯著。口服華法林后其能夠被完全吸收，生物利用度可達(dá)100%，肝代謝清除率高，具有鮮明的優(yōu)勢(shì)［7］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PT、TT、APTT 長于對(duì)照組；對(duì)照組、觀察組治療后PT、TT、APTT 分別長于本組治療前；治療后，觀察組GP Ⅱb/Ⅲa、CD62p、PAC-1 低于對(duì)照組；對(duì)照組、觀察組治療后GP Ⅱb/Ⅲa、CD62p、PAC-1 分別低于本組治療前；治療后，觀察組PV、AI、WBLSV、WBHSV 低于對(duì)照組；對(duì)照組、觀察組治療后PV、AI、WBLSV、WBHSV 分別低于本組治療前；提示華法林在改善心房顫動(dòng)患者凝血功能、血小板參數(shù)、血液流變學(xué)指標(biāo)方面效果更為突出。研究報(bào)道顯示，心房顫動(dòng)會(huì)增加紅細(xì)胞聚集，使得血漿黏度呈現(xiàn)出較高狀態(tài)，而華法林則能夠?qū)\層血液流變學(xué)、凝血功能起到改善作用，強(qiáng)化血小板活化功能。與此同時(shí)通過對(duì)凝血因子合成過程中谷氨酸羧基化的抑制，使得依賴維生素K 的凝血因子處于前體階段，不參與活化，達(dá)到抗凝效果。不僅如此，華法林還能夠?qū)鼓鞍渍{(diào)節(jié)素S、C羧化起到抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮抗凝血作用?；颊呓邮苋A法林治療后，促凝血因子未下降前能夠降低活化抗凝蛋白C、S 水平，打破血液中促凝與抗凝的平衡，會(huì)出現(xiàn)短暫的凝血功能增強(qiáng)。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示華法林較阿司匹林治療心房顫動(dòng)的效果更好。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，體現(xiàn)了華法林治療的安全性較高。需要注意的是，采用華法林治療要嚴(yán)格控制臨床指征，尤其是高齡患者，其多伴隨高血壓、糖尿病等合并癥，因此在抗凝上一定要特別注意監(jiān)測(cè)腎功能，注意營養(yǎng)支持和胃腸道反應(yīng)。固定服用一種華法林后，盡量避免更換其他產(chǎn)品；如必須更換用藥方案，需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等，并且根據(jù)劑量調(diào)整，而不是片數(shù)。華法林最常見的不良反應(yīng)就是出血，如果劑量較大，則可能引起皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)量增多、大便帶血等情況，應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。汪愛民等［8］對(duì)53 例心房顫動(dòng)患者給予華法林治療，結(jié)果顯示，患者經(jīng)過治療凝血功能指標(biāo)（APTT、TT）及血液流變學(xué)指標(biāo)得到顯著改善，優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組，觀察組治療總有效率達(dá)92.45%，高于對(duì)照組的73.58%，體現(xiàn)了華法林治療的優(yōu)勢(shì)，指出華法林有利于改善患者凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，本研究結(jié)果與之一致。但本研究樣本量小，且未能進(jìn)行長時(shí)間的隨訪，可能存在一定的偏倚，因此需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量的研究，添加新的隨訪指標(biāo)與觀察指標(biāo)，挖掘華法林的治療優(yōu)勢(shì)，尋找更多的證據(jù)，為臨床治療提供參考。

綜上所述，與阿司匹林相比，華法林治療心房顫動(dòng)患者的臨床療效較好，能夠更好地提升患者的凝血功能、降低血小板參數(shù)及血液流變學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。