倪玲華，王瑛，李海龍

2 型糖尿?。═2DM）是糖尿病的主要類型，其發(fā)病人數(shù)約占糖尿病患者總數(shù)的90%，且近年來呈年輕化趨勢(shì)［1］。T2DM 患者多存在超重或肥胖，其主要發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般有家族史，起病隱匿，多在體格檢查或因其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與糖尿病其他分型類似。糖尿病本身不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但病情持續(xù)發(fā)展可引起一系列并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。T2DM 目前尚無根治方案，臨床多采用降糖、降脂藥物及飲食和生活指導(dǎo)等進(jìn)行綜合干預(yù)，以控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。甘精胰島素是臨床常用的降糖藥物，其作為長(zhǎng)效胰島素，可有效降低患者基礎(chǔ)血糖，且操作簡(jiǎn)單，但易引起低血糖等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且使用時(shí)間較長(zhǎng)不利于患者減重。達(dá)格列凈是新型口服降糖藥，屬于鈉-葡萄糖協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，其可通過減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收而促進(jìn)糖從尿液中排泄，進(jìn)而發(fā)揮降糖作用，此外其還具有一定減重、降壓、心血管保護(hù)作用。本研究旨在探討達(dá)格列凈聯(lián)合甘精胰島素治療T2DM 的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年8 月—2020 年8 月太倉(cāng)市瀏河人民醫(yī)院收治的T2DM 患者100 例，根據(jù)治療方案不同將其分為參照組和研究組，每組50 例。參照組中男27 例，女23 例；平均年齡（57.3±9.0）歲；平均病程（5.46±1.05）年。研究組中男26 例，女24 例；平均年齡（56.1±9.5）歲；平均病程（5.38±0.97）年。2 組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)太倉(cāng)市瀏河人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者詳細(xì)了解本研究?jī)?nèi)容后自愿參與。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］中的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)疾病、急/慢性感染性疾病及傳染性疾病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；存在溝通障礙、認(rèn)知障礙及無法配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 參照組患者給予糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療及健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等；給予甘精胰島素〔生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（北京）制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052〕治療，初始劑量為0.2 U/kg，之后逐漸增加劑量至0.3～0.4 U/kg?；颊咧委?0～14 d。

1.3.2 研究組 研究組患者在參照組治療基礎(chǔ)上口服達(dá)格列凈片（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca Pharmaceuticals LP；國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040），1 片/次，1 次/d?；颊咧委?0～14 d，出院后至少隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者治療前后血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)（BMI）。采集患者晨起空腹靜脈血和餐后2 h 靜脈血各3 ml，離心處理后，采用羅氏cobas 6000自動(dòng)生化血糖分析儀檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C 肽（FC-P）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）。（2）統(tǒng)計(jì)并比較2 組患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間，包括血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)并比較2 組患者治療期間每日胰島素使用量及低血糖發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及BMI 治療前2 組FPG、2 hPBG、HbA1c、FC-P、HOMA-IR、HOMA-β及BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組FPG、2 hPBG、HbA1c、HOMA-IR 及BMI 低于參照組，F(xiàn)C-P 及HOMA-β 高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)及BMI 比較（）

2.2 臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間 研究組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較（）

2.3 每日胰島素使用量和低血糖發(fā)生率 治療期間研究組每日胰島素使用量及低血糖發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組每日胰島素使用量及低血糖發(fā)生率比較

3 討論

糖尿病是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足及胰島素利用障礙引起的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的疾病，其主要分為1 型糖尿病和T2DM，其中T2DM 最為常見［4］。T2DM 的病因復(fù)雜，且具有較高的遺傳易感性。T2DM患者多存在胰島素功能下降，導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞分泌胰島素相對(duì)不足，從而引起血糖升高，部分患者因伴隨胰島素抵抗而存在高胰島素血癥，胰島素利用度下降，不足以降低升高的血糖。研究表明，大部分T2DM 患者通過積極的對(duì)癥治療、健康飲食及生活運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)均可有效控制病情［5］。

胰島素是機(jī)體胰島細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)類激素，也是機(jī)體降低血糖的激素，是糖尿病患者的首選治療藥物。甘精胰島素屬于超長(zhǎng)效胰島素，也是基礎(chǔ)胰島素，作用時(shí)間較長(zhǎng)，具有調(diào)整機(jī)體胰島素結(jié)構(gòu)及調(diào)節(jié)糖代謝的作用［6］。甘精胰島素注射后無濃度峰值，在血液中的濃度較為穩(wěn)定，可通過補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素而有效控制FPG。甘精胰島素與人類胰島素極其相似，其作為一種在中性pH 液中溶解度低的人類胰島素類似物，可抑制脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂解抑制蛋白水解并促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并通過促進(jìn)骨骼肌和脂肪等周圍末梢組織而攝取葡萄糖，抑制肝葡萄糖的產(chǎn)生，從而降低血糖［7］。

達(dá)格列凈是SGLT2 抑制劑，其主要抑制腎臟的SGLT2，從而減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中排泄，從而達(dá)到降低血糖、HbA1c的目的。達(dá)格列凈是通過非胰島素依賴機(jī)制發(fā)揮作用，主要適用于飲食、運(yùn)動(dòng)控制無效的T2DM 患者，而不適用于1 型糖尿病患者，可作為單藥起始治療T2DM，也可與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。此外，達(dá)格列凈還具有一定降血壓及減重作用。既往研究證實(shí)，達(dá)格列凈用于早期糖尿病患者，可有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)糖尿病慢性腎臟病，進(jìn)而降低終末期腎病發(fā)生率［8］。

采用達(dá)格列凈聯(lián)合甘精胰島素治療T2DM 患者，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可協(xié)同增加降糖效果，促進(jìn)自身糖原及脂肪快速分解，提高短期內(nèi)降糖效果，且能有效減少胰島素使用量，避免長(zhǎng)期使用胰島素的不良反應(yīng)，提高了臨床治療的安全性，填補(bǔ)了單一使用胰島素的不足。劉金永等［9］研究證實(shí)，達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素能有效降低T2DM 患者HbA1c水平，減輕體質(zhì)量，并減少每日胰島素用量，且不增加低血糖、泌尿系感染和生殖系感染發(fā)生率。嚴(yán)佳棟等［10］研究表明，達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素可增強(qiáng)單用胰島素血糖控制不佳的T2DM 患者的血糖控制效果，降低血脂指標(biāo)，減少胰島素用量，且低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組FPG、2 hPBG、HbA1c、HOMA-IR 及BMI低于參照組，F(xiàn)C-P 及HOMA-β高于參照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于參照組，每日胰島素使用量及低血糖發(fā)生率低于參照組，表明達(dá)格列凈聯(lián)合甘精胰島素治療T2DM 患者的臨床療效確切，可有效改善血糖指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)，降低BMI，減少胰島素使用量，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。