江帆

一位兒保醫(yī)生與脫貧交集：“那張曲線圖深深刺激了我”

世界科學：江老師好，幾個月前在對您做啟明星采訪時聽您說起您很關注脫貧攻堅戰(zhàn)的進展，而且您帶領的團隊前些年就已經(jīng)與聯(lián)合國有關機構和國外同行合作，針對中國深度貧困邊遠地區(qū)的兒童開展相關的隊列研究，掌握這些地區(qū)0～3歲嬰幼兒早期發(fā)展的第一手資料。作為一名兒保醫(yī)生，您怎么會和脫貧這件事產(chǎn)生關聯(lián)？

江帆：是的。我的背景是專門研究兒童發(fā)育行為的兒保醫(yī)生，我所在的團隊是教育部-上海市環(huán)境與兒童健康重點實驗室社會環(huán)境研究小組。2015年前在兒童發(fā)育行為方面做了近20年的臨床診療和科研課題，但這些工作大都是基于上海地區(qū)以及全國相關城市地區(qū)兒童的研究。之前有關于貧困或者我們講困境兒童的研究，還是其他國家的研究比較多。2015年，也是一個偶然機會，我與聯(lián)合國兒基會、中國發(fā)展研究基金會兒童發(fā)展中心以及陜西師范大學-斯坦福大學的REAP研究團隊有了合作，參與了部分國家級貧困縣及邊遠地區(qū)兒童早期發(fā)展的現(xiàn)狀調(diào)研及隊列研究，開始真切感受到了深度貧困地區(qū)兒童和他們家庭現(xiàn)狀，作為一名兒科醫(yī)生觸動非常大，覺得我們可以做更多的事幫助到這些兒童和家庭。

2015年9月25日，聯(lián)合國193個會員國在峰會上正式通過17個可持續(xù)發(fā)展目標（SDG），即《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》。這份全球綱領性文件中提及未來15年發(fā)展的核心目標之一，就是要解決不平等問題以形成穩(wěn)定、和諧的社會。而要達成這一核心目標，最主要的挑戰(zhàn)之一就要確保每個孩子的健康發(fā)展。由此想到加大國際合作共同應對這一全球性挑戰(zhàn)。我們與斯坦福大學-陜西師范大學的REAP兒童早期發(fā)展研究團隊合作，研究城市和貧困地區(qū)兒童早期發(fā)展水平差異。REAP團隊在陜西省貧困縣建立了嬰幼兒隊列，對600多名兒童從出生起到3歲間每隔6個月進行追蹤。而我們團隊同期在全國8個省市地區(qū)選擇1 000多名0～3歲兒童開展橫斷面研究，用同樣的工具評估不同月齡兒童早期發(fā)展水平。

研究的結論讓人非常震撼：城市地區(qū)6～12月齡孩子的發(fā)育遲緩率為9%，貧困地區(qū)6～12月齡兒童發(fā)育遲緩率為13.4%，也就是說到6個月時城市地區(qū)和貧困地區(qū)孩子的發(fā)展水平差別不大。而到了18～24月齡，城市地區(qū)孩子發(fā)育遲緩率為7%，貧困地區(qū)已經(jīng)高達42.9%，出現(xiàn)了很大的差異。當我們再看24～36月齡時，城市地區(qū)孩子的發(fā)育遲緩率為8%，而貧困地區(qū)追蹤的這批孩子發(fā)育遲緩率已經(jīng)躍升到50%以上。也就是說，在城市地區(qū)的兒童0～3歲期間發(fā)育遲緩率處于10%以下，在發(fā)達地區(qū)（如上海我們自己的出生隊列）這一指標更低，但貧困地區(qū)的兒童雖然出生時與城市地區(qū)差別不大，但隨著年齡增加，到他們3歲時，發(fā)育遲緩率已經(jīng)是城市地區(qū)的5倍以上。這一結果和我們原來從文獻上看到的來自歐美國家、拉丁美洲等地方的研究非常類似，也就是兒童早期處于貧困中，其發(fā)展風險非常巨大，這種巨大差異在上幼兒園前已經(jīng)客觀存在了，可想而知這會對其后面的讀書就業(yè)產(chǎn)生多大的影響。

相關報告出來后兩根分叉迥異的曲線一直在我的腦海里揮之不去（附曲線圖）。

出生時都是正常的孩子，何以僅隔兩年就造成如此大的（發(fā)育）發(fā)展差異？環(huán)境和家庭養(yǎng)育因素是其中核心所在。如不干預，這種差異還會延續(xù)從而影響孩子此后一生的發(fā)展。作為一個兒科醫(yī)生，我也終于明白國家大力推動脫貧攻堅戰(zhàn)的意義，解決的不僅僅是這代人的問題，我們更要解決下一代的發(fā)展。如果我們在脫貧攻堅戰(zhàn)中，忽略這些孩子的發(fā)展，那直接影響這些孩子成年后的發(fā)展，勞動力水平難以提升，并導致貧困代際傳遞。你剛才問作為兒科醫(yī)生的我為什么會關注脫貧攻堅戰(zhàn)，直接原因就是這個隊列調(diào)查結果，尤其是那張曲線圖深深地刺激了我。所以不久前召開的2020中央農(nóng)村工作會議上，習總書記提出脫貧攻堅取得勝利后，要全面推進鄉(xiāng)村振興，堅決守住脫貧攻堅成果時，我是非常關注且備感振奮的，因為只有廣大貧困地區(qū)脫貧后加大衛(wèi)生教育文化方面的投入才能從根本上緩解和消除兒童早期發(fā)展方面的差異。而作為一名兒科醫(yī)生，我不應該是脫貧攻堅戰(zhàn)的見證者，更應該是一名積極參與者。

0～3歲孩子的養(yǎng)育環(huán)境對其一生發(fā)展殊為關鍵，母親是第一責任人

世界科學：看到這樣的調(diào)查數(shù)據(jù)和曲線圖確實令人震驚。需要討論和進一步說明的是這種差異產(chǎn)生的真正原因和得出這一結論采用的方法。

江帆：我們的研究來自嚴格的流行病學研究，我們兒科醫(yī)生與公衛(wèi)，甚至經(jīng)濟學家合作，開展了基于社會家庭環(huán)境對兒童早期發(fā)展影響的系列研究。無獨有偶，在前面所說的陜西貧困縣隊列研究和全國八省市的橫斷面研究中，我們都發(fā)現(xiàn)在0～3歲兒童中，母親的受教育程度與兒童認知發(fā)育和運動發(fā)育水平呈現(xiàn)顯著的相關關系，提示母親教育程度是兒童早期發(fā)展的主要風險因素。最近，我們和北京大學教育研究團隊合作在全國四省16萬3～6歲兒童中開展了兒童早期發(fā)展水平的調(diào)查，并且從性別、家庭收入、母親受教育程度、城鄉(xiāng)戶口、留守兒童和流動兒童的角度開展了兒童早期發(fā)展水平的不平等研究，在控制了其他因素后，我們發(fā)現(xiàn)對于兒童早期發(fā)展水平差異持續(xù)顯著且貢獻最大的因素仍然是家庭收入和母親受教育程度。綜合分析顯示，影響24～30月齡幼兒認知發(fā)育和運動發(fā)育的主要高危因素是母親受教育程度≤9年（即初中文化程度及以下），也就是說母親的受教育程度在很大程度上決定了3歲前的孩子的發(fā)展?jié)撃芑蝻L險?；蛘哒f深度貧困、邊遠地區(qū)的家長大多缺乏兒童早期養(yǎng)育和看護照顧的技能，這也是這部分兒童認知能力未能得到充分發(fā)展的原因。

對于兒童早期發(fā)展水平差異持續(xù)顯著且貢獻最大的因素仍然是家庭收入和母親受教育程度

世界科學：您剛才提到這些隊列研究得出的結論之一是：深度貧困地區(qū)嬰幼兒發(fā)展，尤其是認知發(fā)育情況不容樂觀，來自母親低學歷家庭的兒童早期發(fā)展狀況尤需重視。為了引起重視，再請您就貧困地區(qū)母親低學歷家庭對兒童早期發(fā)展之間的關聯(lián)性做一些闡述。

江帆：這里有個前提是我們這次做隊列研究的對象是在經(jīng)濟社會發(fā)展嚴重滯后、GDP指數(shù)最靠后的深度貧困地區(qū)，這樣的環(huán)境使得0～3歲的孩子基本上只能從與自己最親密接觸的母親那里得到發(fā)展自己早期認知的信息。再加上0～3歲兒童的認知、性格、社會心理和身體潛能這些最基礎的底子也是在這個時段逐步萌發(fā)的。目前神經(jīng)科學和腦科學研究已經(jīng)為我們認識和理解腦的發(fā)育過程提供了有力的支撐，例如有研究指出：人類各項技能的掌握和熟練很大程度受神經(jīng)回路發(fā)育的影響，而基因和早期生活環(huán)境、經(jīng)歷的動態(tài)交互作用決定了神經(jīng)回路的發(fā)育；認知能力、社會情緒、語言能力發(fā)展相互依賴，且都受到早期經(jīng)歷影響，而兒童期各能區(qū)的發(fā)育水平對其終身發(fā)展水平具有重要影響。也就是說科學研究的最新證據(jù)強烈支持了兒童早期經(jīng)歷對于其長期健康狀況和發(fā)育結局有著至關重要的影響（Mary Eming Young：投資兒童早期發(fā)展以及兒科醫(yī)護工作者的作用；《中華兒科雜志》2018年2月第56卷第2期）。通常陪同兒童早期經(jīng)歷最多的是母親，母親是這個年齡段孩子最主要的影響者。母親的一舉一動，一個微笑，一個擁抱，一首兒歌，一段故事，都會影響孩子。一般而言，遺傳對兒童早期發(fā)展的作用是毋庸置疑的，而現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境對兒童發(fā)展的影響越來越凸顯，更重要的是很多環(huán)境家庭因素是完全可以干預改變的。一個處于貧困地區(qū)初中畢業(yè)的母親，一方面家庭經(jīng)濟壓力巨大，更重要的是她缺乏獲取科學育兒知識的途徑，我們在貧困農(nóng)村看到很多家里沒有任何玩具，不知道如何和孩子玩耍，不知道需要和孩子一起親子閱讀。即使當生活稍有改善了，給孩子買個ipad或者給個手機玩成了很多家長教育孩子的做法。這些與城市地區(qū)或者高收入群體高度關注兒童早期環(huán)境，注重親子交流與玩耍等等形成鮮明對比。所以貧困地區(qū)家長，一方面是經(jīng)濟因素，但是更重要的還是極度缺乏科學的育兒知識。隨著孩子年齡的增大，這種差距會增大。這正是城市地區(qū)和深度貧困地區(qū)0～3歲孩子在早期發(fā)展水平上差別迥異背后的重要因素。

回應性照護做得好可以事半功倍

世界科學：問題找到了，接下來就要提到干預的問題，通過干預來盡可能減少或彌合不同地區(qū)間兒童早期發(fā)展風險指數(shù)上的差異。剛才也聽您多次提到兒童早期發(fā)展這個術語，想請您結合如何干預談一談兒童早期發(fā)展方面的知識和目前的發(fā)展情況。

江帆：兒童早期發(fā)展是人一生中發(fā)展最快的階段。成人智力水平一半以上的潛力是在4歲以前發(fā)展起來的。從經(jīng)濟學評估角度看，在兒童早期發(fā)展（early child development，ECD）上的投入是生命全周期中人力資本投入產(chǎn)出比最高的，可以達到1:4到1:9的投資回報率。因此，兒童早期發(fā)展不僅決定了個體自身的發(fā)展?jié)摿ΓP乎國家層面人力資本的競爭力。大家基本認同的觀點是，在兒童早期發(fā)展的投入能夠產(chǎn)生顯著的長期效益，并有助于縮短高收入和低收入家庭之間的差距。具體到兒童早期發(fā)展工作（以下簡稱“兒早工作”）是指在兒童0～8歲期間，通過推進針對兒童、父母及照養(yǎng)者實施的一系列綜合性政策和項目，確保兒童的認知、情感、社會心理和身體潛能得到充分發(fā)展，以此保障兒童發(fā)展的權利。兒童早期發(fā)展工作涉及多領域、多學科、多階段，是一項橫跨多部門，需要多學科合作綜合干預的工作任務。兒早工作主要涉及五大領域：健康、營養(yǎng)、安全與保障、回應性照顧以及早期學習。

江帆教授與國際同行調(diào)研貧困地區(qū)兒保工作

這五大領域很多大家相對比較熟悉，這里我想重點介紹一下回應性照護及其重要性。作為兒早發(fā)展重要組成部分的回應性照護通常是指養(yǎng)護人在陪伴兒童時應該積極主動、全心全意地回應兒童的心理和生理需求；敏銳、細心、耐心地時刻理解并回應兒童的哭鬧、語言、表情和動作；做到密切觀察孩子的動作、聲音等線索，通過肌膚接觸、眼神、微笑、語言等形式對孩子的需求做出及時且恰當?shù)幕貞?。比如，在喂養(yǎng)兒童時要主動采取回應性喂養(yǎng)的方式，喂養(yǎng)過程中注重與兒童互動，關注兒童進食過程中反饋的信息，并能夠正確解讀、理解和及時反饋。譬如這個年齡段的孩子經(jīng)常會啼哭，實際上嬰幼兒的啼哭是有豐富內(nèi)涵的，他（她）通過哭來提醒父母關心他的訴求，有些是因為餓，也有可能是希望懷抱，也可能是尿片濕了，或者不適等等。如果父母不注意觀察，而是孩子一哭就喂奶，這顯然不是真正的回應性照護，因為不是根據(jù)嬰幼兒的生理或心理需求給予恰當合適的反饋?；貞哉兆o要求照護者與嬰兒待在一起時，和兒童之間的互動應當具有回應性、情感支持性、發(fā)展適宜性和刺激性，需要愉快地與兒童互動著，互相看著、微笑、說話、摸摸、拍拍、逗逗。雙方開心地笑著交流，有利于營造愉悅輕松的氣氛。在這樣安全穩(wěn)定愉快的環(huán)境中，照護者對兒童的健康和營養(yǎng)需求敏感，有利于促進兒童早期學習和發(fā)展。兒童是兒童早期發(fā)展的核心，但是我們不能忽略照養(yǎng)人，尤其是對母親的支持。試想一個產(chǎn)后抑郁的媽媽，如果我們不幫助她，她是不可能給孩子提供回應性照護的。

兒童早期發(fā)展不僅僅是事關家庭，更是事關國家發(fā)展。說到下一步干預策略，我們不僅需要依據(jù)科學證據(jù)制定適合中國家庭的干預策略，更需要在人群層面建議有效的監(jiān)測網(wǎng)絡。一個可以參照的范例是我們的孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率的防控體系，中國的這項工作在2015年得到世界衛(wèi)生組織高度認可，被評為全球十大婦幼健康高績效國家。其中很重要的一個原因就是數(shù)據(jù)監(jiān)測做得好，能夠充分為政府決策提供可靠依據(jù)，能夠及時反映各項干預措施的有效性，從而不斷提升完善，最終取得非常好的成績。目前聯(lián)合國婦幼工作已經(jīng)提出面向2030，從生存到發(fā)展的策略。我們要充分總結原來“生存”領域好的經(jīng)驗，做好“發(fā)展”工作的布局規(guī)劃，但是目前在兒童早期發(fā)展方面的工作仍然處于起步階段。任何人群層面的干預，監(jiān)測是起點，沒有好的監(jiān)測，是很難真正推動公共衛(wèi)生領域措施的落地推進。上海從2015年起建立了非常好的兒童早期發(fā)展水平的網(wǎng)絡，在隨機整群抽樣框架下，每年監(jiān)測上海2萬個孩子的發(fā)展水平，已經(jīng)開展了5年，代表了上海人群的整體水平，這個監(jiān)測體系已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)其重要意義，為政府在“幼有所育”領域的決策提供給依據(jù)。但這是遠遠不夠的，未來我們需要在現(xiàn)有的3～6歲監(jiān)測的基礎上，對更小年齡0～3歲兒童監(jiān)測，所以我們已經(jīng)在和世界衛(wèi)生組織合作推進0～3歲兒童發(fā)展工具的合作研發(fā)。同時，我們也希望能夠在全國層面建立科學、有效、可靠的監(jiān)測體系，為真正推動兒童早期發(fā)展奠定基礎。

2020年1月17日，江帆教授作為中方主席參加在中國博鰲召開的中美兒童健康論壇

監(jiān)測的目的是能夠看到提升與改善，所以最終我們還是需要能夠研發(fā)出適合不同群體的干預策略，包括：充足的營養(yǎng)，良好的健康，回應性照護，提供安全環(huán)境以及早期學習的機會等等?？偠灾?，兒童早期發(fā)展是一個系統(tǒng)工程，需要從國家層面的頂層設計到基層實踐的應用；兒童早期發(fā)展更是一個多學科交叉領域，需要醫(yī)療、教育、心理、社會學等等多專業(yè)團隊合作。

抓住兒童早期發(fā)展這一關鍵期，給予貧困地區(qū)孩子以良好教育，有助于從根子上脫貧

世界科學：幾個月前對您做啟明星采訪時，您談到如能在全國更大范圍內(nèi)，尤其是在深度貧困地區(qū)、邊遠地區(qū)開展0～3歲兒童的早期發(fā)展風險隊列研究，然后針對性地實施各種治本之策，這樣才能從根子上告別貧困。我記得您說這句話時眼睛是放光的，這給我留下深刻印象。現(xiàn)在中央農(nóng)村工作會議提出要用5年時間鞏固脫貧成果，有關部門如能采納你們的研究成果，更注重0～3歲兒童早期發(fā)展問題并采取相應的舉措，那中國就會成為令世人尊敬的脫貧發(fā)展的高績效國家。

江帆：是的。這個目標一直在鼓勵著我們從事兒童早期發(fā)展的工作者。現(xiàn)階段，面向2030聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的重要議題之一是消除貧困。中國在黨中央強有力的領導下提前10年完成這一目標任務，但接下來鞏固脫貧成果的任務依然繁重。抓住兒童早期發(fā)展這一關鍵期，給予貧困地區(qū)的孩子以良好早期發(fā)展機遇，將有助于從根子上脫貧。正如習近平總書記指出的，讓貧困地區(qū)的孩子們接受良好教育，是扶貧開發(fā)的重要任務，也是阻斷貧困代際傳遞的重要途徑。更加重要的是，我們已經(jīng)迎來了第四次工業(yè)革命，人工智能和5G時代的到來，對未來勞動力素質(zhì)的要求會越來越高，這些都凸顯了兒童早期發(fā)展的意義和重要性。

中國在婦幼領域取得的成績充分反映了我國的制度優(yōu)勢。當我們面對百年未有之大變局，站在兩個百年交匯點時，我們更加充滿信心，將我們在婦幼生存領域的成功經(jīng)驗應用到更具挑戰(zhàn)的兒童早期發(fā)展領域。兒童占總人口的20%，但是他們是100%的未來。作為兒科醫(yī)生，我的夢想是希望和關心關注兒童早期發(fā)展領域的同道一起努力，不讓一個孩子拉下，無論他/她出生何地，無論家庭富裕貧窮，都能夠有充分生長機遇和充足的發(fā)展?jié)摿?。他們是家庭的未來，更是祖國的希望?/p>