周勇進(jìn)，吳沖，李敏

（上饒市立醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 上饒 334000）

終末期腎病會(huì)對(duì)腎功能造成不可逆損傷，致使腎功能衰竭，腎臟移植臨床治療效果確切。但臨床腎源有限，多數(shù)患者難以進(jìn)行腎臟移植，需行維持性血液透析以緩解臨床癥狀。長(zhǎng)期維持性血液透析易產(chǎn)生并發(fā)癥，其中肺部感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，探究肺部感染發(fā)生相關(guān)因素以進(jìn)行預(yù)防和治療有重要臨床意義。本研究選取本院維持性血液透析患者分組對(duì)比，旨在探究透齡及血透方式對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年4月至2019年1月維持性血液透析患者62 例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)肺部感染情況分為感染組和非感染組，每組31 例。非感染組男18 例，女13例；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病10例。感染組男17 例，女14 例；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎22 例，糖尿病腎病9例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照《內(nèi)科學(xué)》（第8版）[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)維持性血液透析時(shí)間＞6個(gè)月；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動(dòng)期自身免疫性疾??；近2周使用免疫抑制劑、腎上皮質(zhì)激素治療。

1.3 方法 兩組均行維持性血液透析，收集兩組透齡、血透方式等臨床資料，血液透析方式包括常規(guī)血液透析（HD）、高通量血液透析（HFD）、血流灌注（HP）。對(duì)感染組患者行細(xì)菌培養(yǎng)，采集患者清晨深咳痰（清水漱口3 次），以痰液收集器一次性無(wú)菌吸引管，采集1～2 mL痰液，2 h內(nèi)送檢；細(xì)菌培養(yǎng)前行痰涂片鏡檢，確定標(biāo)本合格；標(biāo)本接種，培養(yǎng)時(shí)間12～24 h，溫度設(shè)置為37 ℃；以全自動(dòng)微生物分析儀（青島聚創(chuàng)世紀(jì)環(huán)保科技有限公司，型號(hào)：JC-W21）分離致病菌株，觀察記錄構(gòu)成菌株。

1.4 觀察指標(biāo) ①感染組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。②臨床資料結(jié)果對(duì)比。③不同血透方式治療前及治療3 個(gè)月血清炎性因子比較。以同期健康體檢者30 例為對(duì)照，收集HD、HFD、HD+HP不同血透方式患者空腹靜脈血3 mL，離心提取血清，以免疫投射比濁法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 31例患者共檢出細(xì)菌15株，陽(yáng)性率48.39%。革蘭陰性菌10株，占比66.67%；肺炎克雷伯菌4 株、銅綠假單細(xì)胞菌3 株、流感嗜血菌2 株、大腸埃希菌1株。革蘭陽(yáng)性菌5株，占比33.33%；肺炎鏈球菌2株、表皮葡萄球菌1株、金黃色葡萄球菌1株、糞腸球菌1株。

2.2 臨床資料結(jié)果比較 感染組透齡、每周透析時(shí)間短于非感染組（P＜0.05），血透方式是維持性血液透析肺部感染影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床資料結(jié)果比較

2.3 血清炎性因子比較 治療前接受HD、HFD、HD+HP 治療的患者血清CRP、IL-6、TNF-α 均高于健康對(duì)照者（P＜0.05）。治療3 個(gè)月接受HFD 治療的患者血清IL-6、TNF-α低于治療前，接受HD+HP 治療的患者血清CRP、IL-6、TNF-α低于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血清炎性因子比較（±s）

表2 血清炎性因子比較（±s）

注：與治療前健康對(duì)照比較，aP＜0.05；與治療前同組比較，bP＜0.05；與同期HD比較，cP＜0.05；與同期HFD比較，dP＜0.05

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3 討論

血液透析是臨床重要治療手段，對(duì)提高終末期腎病患者生存質(zhì)量、降低死亡率有重要意義，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，造成患者生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。長(zhǎng)期維持性血液透析會(huì)造成代謝功能紊亂，影響免疫功能，易受病原菌侵襲造成感染，其中最常見(jiàn)類(lèi)型為肺部感染[2]。趙顯瓊[3]在探究慢性腎衰竭患者維持性血液透析影響因素及死亡原因中指出，肺部感染是維持性血液透析主要致死因素。因此，探究維持性血液透析肺部感染發(fā)生相關(guān)因素，預(yù)防肺部感染，對(duì)提高患者生存質(zhì)量、預(yù)后改善有重要臨床意義。

本研究對(duì)本院維持性血液透析肺部感染患者行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示主要致病菌為革蘭陰性菌，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單細(xì)胞菌為主，與鄒進(jìn)益等[4]研究結(jié)果一致。提示臨床治療維持性血液透析肺部感染可針對(duì)革蘭陰性菌合理選擇抗生素，以便有效控制感染。對(duì)維持性血液透析患者透齡、每周透析時(shí)間進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)感染組均高于非感染組（P＜0.05），提示透齡、每周透析時(shí)間是維持性血液透析肺部感染的影響因素。

本研究對(duì)兩組血透方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血透方式是維持性血液透析肺部感染影響因素（P＜0.05）。HD、HFD、HP是臨床常用血液透析方式，相關(guān)研究指出，HFD 有助于改善維持性血液透析患者炎性癥狀，降低感染發(fā)生率，有助于改善預(yù)后[5]。由于腎功能衰退，清除炎性因子能力減弱，維持性血液透析患者多伴有微炎癥狀態(tài)，而低水平炎性因子可持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，并促進(jìn)合成炎性細(xì)胞、釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α，從而參與機(jī)體各種炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心腦血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、感染等并發(fā)癥[6]。CRP 是急性相蛋白，可敏感、客觀反映微炎癥狀態(tài)。許琴等[7]研究結(jié)果顯示，血液透析、腹膜透析有助于降低機(jī)體超敏-CRP、IL-6、TNF-α 水平。楊靜等[8]研究證實(shí)，HFD 應(yīng)用于糖尿病腎病維持性血液透析患者，可改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解微炎癥狀態(tài)。本研究對(duì)不同血透方式血清炎性因子進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療3 個(gè)月接受HFD 治療的患者血清IL-6、TNFα 低于治療前，接受HD+HP 治療的患者血清CRP、IL-6、TNFα低于治療前（P＜0.05）。提示HD+HP對(duì)機(jī)體微炎癥狀態(tài)改善較明顯，其次為HFD。HP 通過(guò)吸附劑吸收清除炎性介質(zhì)，具有吸收速率快、吸附量大、生物相容性好等優(yōu)勢(shì)，且具有吸附特異性，臨床應(yīng)用廣泛。但其局限性在于對(duì)小分子物質(zhì)清除效果有限，因此，HP 與HD 聯(lián)合可進(jìn)一步提高清除效率，對(duì)微炎癥狀態(tài)改善有積極作用。趙海英[9]研究證實(shí)，HP聯(lián)合HD可維持水電解質(zhì)平衡，改善微炎癥狀態(tài)及腎功能，有助于提高生存質(zhì)量。同時(shí)需注意，治療3 個(gè)月后，所選患者血清CRP、IL-6、TNF-α仍高于正常健康人群，表明微炎癥狀態(tài)未完全消失。

綜上所述，維持性血液透析肺部感染患者致病菌以革蘭陰性菌為主，透齡、每周透析時(shí)間、血透方式是肺部感染發(fā)生率的影響因素，且透齡、每周透析時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染發(fā)生率越高；HD+HP 血透方式可降低炎性因子水平，有助于改善微炎癥狀態(tài)。