甘云，伍曉梅，鄧燕藝

（玉林市紅十字會醫(yī)院兒科，廣西 玉林 537000）

川崎病（KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，主要發(fā)生在嬰幼兒，病因不明，可能主要由感染促發(fā)，免疫應(yīng)答及遺傳易感性等多因素導(dǎo)致，是一種急性自限性血管炎，以中、小動脈受累為主，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜充血、草莓舌、手足硬腫、指端脫皮等。常見并發(fā)癥為冠狀動脈損害（CAL），目前已取代風(fēng)濕熱，成為發(fā)達國家兒童后天性心臟病的首位病因[1]。本研究回顧性分析2014 年7 月至2019 年7月于本院住院的63 例不同類型KD 患兒的臨床資料，為早期診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年7月至2019年7月于本院住院的63例KD患兒，其中男42例，女21例，年齡2個月～6歲，平均年齡（3.14±1.61）歲；其中＜1 歲7 例（11.11%），1～3歲35例（55.55%），＞3歲21例（33.33%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型川崎病、冠狀動脈損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第八版《諸福棠實用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②不完全KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：發(fā)熱≥5 d，伴5項主要臨床表現(xiàn)的2項或3項，并排除有類似表現(xiàn)的其他疾??；③丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病[4]：發(fā)病10 d 內(nèi)接受丙種球蛋白治療，無論一次或分次注射48 h 后體溫仍高于38 ℃，或給藥2～7 d 甚至2 周內(nèi)再次發(fā)熱，符合至少1項川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法 兩組患兒確診后均靜注丙種球蛋白（2 g/kg 持續(xù)8～12 h單次輸注）、口服阿司匹林[30～50 mg/（kg·d），體溫正常3 d后減量，約2周后減至3～5 mg/（kg·d），維持6～8周或至冠脈病變恢復(fù)正常]、退熱、補液、臟器支持等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計比較不同類型川崎病患兒的性別、年齡、主要臨床癥狀、相關(guān)實驗室檢查、心臟彩超、合并癥和治療效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 典型KD 組患兒男28 例，女13 例；不完全型KD 組男14 例，女8 例，兩組患兒性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患兒發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患兒主要臨床癥狀發(fā)生率比較 63例患兒均發(fā)熱5 d以上，典型KD患兒的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率均高于不完全KD，其中球結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、多形性皮疹、手足硬腫的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。典型KD的發(fā)熱診斷時間為（6.68±1.59）d，不完全KD 的發(fā)熱診斷時間（7.27±3.69）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患兒實驗室檢查結(jié)果比較 兩組患兒的白細胞（WBC）、中性比例、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 兩組KD 并發(fā)癥及合并癥情況比較 兩組并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.5 兩組治療和轉(zhuǎn)歸比較 63 例患兒均給予大劑量丙種球蛋白+阿司匹林治療，6 例患兒出現(xiàn)丙球無反應(yīng)，其中4 例加用丙球1 g/kg，2 例加入甲強龍1 mg/kg，體溫均能得到控制，其他給予護肝、退熱、補液等對癥支持治療。出院時患兒復(fù)查肝功能基本正常，電解質(zhì)正常。出院后1、3、6 個月及病后每年隨訪心臟彩超，冠脈病變逐漸恢復(fù)正常，瓣膜病變消失。

表1 兩組患兒性別、發(fā)病年齡比較[n（%）]Table 1 Comparison of gender and age of onset between the two groups[n(%)]

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical manifestations between two groups[n(%)]

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory indexes between two groups(±s)

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory indexes between two groups(±s)

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表4 兩組CAL及其他合并癥比較[n（%）]Table 4 Comparison of cal and other complications between two groups[n(%)]

3 討論

KD 是一種急性血管炎性出疹性疾病，近10～20 年來KD發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]，CAL 仍是川崎病最易合并也是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因此，早期識別和及時治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。

KD好發(fā)于6個月～5歲兒童，張新艷等[6]對725例患兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男女比例1.61∶1，平均年齡（2.7±2.3）歲，1～2 歲為發(fā)病高峰年齡，其中85.8%的患兒＜5 歲。本研究回顧分析顯示男女比例為2∶1，平均年齡（3.14±1.61）歲，其中1～3歲發(fā)病率最高，占53.66%，與上述報道相比，男性患兒發(fā)生率高，平均年齡偏大，考慮為病例數(shù)少有關(guān)。典型KD與不完全KD 比較，男孩的發(fā)病率高于女孩，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各年齡段發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

發(fā)熱是KD 最為首發(fā)癥狀，也是最常見的臨床表現(xiàn)。本研究除發(fā)熱外，典型KD 其他主要臨床表現(xiàn)按照發(fā)生率順序為：口唇改變（95.12%）＞球結(jié)膜充血（87.80%）＞淋巴結(jié)腫大（82.93%）＞皮疹（75.61%）＞硬腫（46.34%）＞脫皮（41.46%），不完全KD 的臨床表現(xiàn)發(fā)生率順序為：口唇改變（77.27%）＞淋巴結(jié)腫大（40.91%）＝脫皮（40.91%）＞球結(jié)膜充血（36.36%）＞皮疹（31.82%）＞硬腫（13.64%）。本研究中，除發(fā)熱、脫皮外，其他癥狀，典型KD癥狀均高于不完全KD發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組冠脈損害發(fā)生率比較（34.15% vs. 22.73%）,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此看出，兩種不同類型KD 是同一種疾病的不同表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為癥狀數(shù)量不一樣[7]。在不完全KD 中，淋巴結(jié)腫大和脫皮排在第2 位，提示在不完全KD中的發(fā)生率更高。由此可見，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肛周脫皮要考慮KD可能。

兩組KD 實驗室指標(biāo)中：WBC、中性比例、ESR、CRP 均明顯增高，血紅蛋白下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在KD急性期，WBC升高伴中性比例升高，反映急性反應(yīng)的CRP 和ESR 顯著升高較常見，有報道發(fā)現(xiàn)[8]ESR＞100 mm/h 是并發(fā)巨大冠狀動脈瘤的獨立危險因素。而血小板升高一般是發(fā)病1 周后漸達高峰，伴隨著血小板凝集物和免疫復(fù)合物的增高，此時，冠脈損害發(fā)生率也隨之增高。有研究表明，腦鈉肽（BNP）在KD 患兒血漿有明顯升高，有助于KD 的診斷及預(yù)測CAL 發(fā)生風(fēng)險[9]。

研究顯示，在心血管方面，心臟損害為川崎病最易發(fā)生的合并癥，包括CAL（冠脈擴張或狹窄，冠狀動脈瘤形成）、心臟瓣膜病變、心包積液等，其中以冠脈擴張最為常見。本研究中未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤形成，出院后隨訪亦未見有冠狀動脈瘤形成。值得注意的是，有時盡管冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，但重塑的冠狀動脈仍然存在問題，可能是成年以后冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，因此，仍然需要制定長期的隨訪計劃[10]。除心臟損害外，KD所致肝臟損害并不少見[11]，小兒肝臟體積相比成人更大，血流量更豐富，儲血功能強，更容易收到缺血、感染、毒物等影響，引起肝臟損傷[12]。林小梅等[13]報道KD所致肝臟損害以肝功能異常為主要表現(xiàn)。本報告顯示KD合并肝臟損害，典型KD占68.29%，不完成KD占63.64%，其中肝臟損害多表現(xiàn)為ALT、AST 升高，ALB 下降，部分伴有TBA及TBIL 升高，與上述報道相符。兩組KD 患兒均出現(xiàn)有低鈉血癥。曾如夢等[14]認(rèn)為川崎病出現(xiàn)低鈉血癥患兒更容易出現(xiàn)CAL，低鈉血癥可能與嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

KD 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，Juan 等[15]研究分析其主要臨床癥狀出現(xiàn)及持續(xù)時間均不一樣，可以集中出現(xiàn)，也可以分散出現(xiàn)，可以早期出現(xiàn)，后期消退，也可以后期才出現(xiàn)，可以一過性存在，也可以持續(xù)存在?；ㄍ萚16]收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2009年至2014年共1 364例不完全KD患兒，有19.9%患兒在住院過程中逐漸出現(xiàn)并完全達到5～6 個主要臨床表現(xiàn)，符合完全KD。本研究收集的63 例川崎病中，也有同樣的發(fā)病特點。鑒于此，不明原因發(fā)熱達到或超過5 d，伴有主要臨床表現(xiàn)2～3 項，同時伴有WBC、中性比例、PLT、CRP、ESR等明顯增高，血鈉下降時，尤其出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，肛周指端脫皮，需考慮KD，動態(tài)觀察，及時行心臟彩超檢查，以協(xié)助早診斷，早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。避免誤診、漏診、濫用抗生素。