史勉

（鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院病理科，遼寧 鞍山 114000）

宮頸癌是臨床上較為常見的女性惡性腫瘤疾病，經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌和乳腺癌，且發(fā)病率逐年增長，已成為影響患者生活質(zhì)量的疾病之一[1]。經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)，宮頸人乳頭狀瘤病毒（HPV）是誘導(dǎo)宮頸癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，若宮頸癌患者早期接受相關(guān)治療即可痊愈，但由于該疾病早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者尚未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)病情多發(fā)展成晚期，預(yù)后較差[2]。因此，對(duì)宮頸癌的預(yù)防及早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。近年來，隨著細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)的不斷提升，宮頸癌的發(fā)病率逐漸下降，常見的宮頸癌診斷方式包括細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及陰道鏡篩查等，雖有一定診斷價(jià)值，但會(huì)受主觀性的影響，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚[3-4]。在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的診斷中，P16、Ki-67 免疫組化染色體是近年來熱門且新型的診斷方式，由于針對(duì)CIN病理分級(jí)中的診斷價(jià)值尚未有統(tǒng)一定論?；诖?，本研究評(píng)估P16、Ki-67 免疫組化染色體在CIN 病理分級(jí)中的表法，并分析其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月本院接診的高度疑似為宮頸上皮內(nèi)瘤變患者200 例，年齡25～46 歲，平均（34.55±7.63）歲；病程1.5～5.5 年，平均（3.13±2.43）年?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者，精神障礙且溝通困難者。

1.2 方法 免疫組化選用PV9000法，其中P16（福州邁新技術(shù)開發(fā)有限公司）、Ki-67（福州邁新技術(shù)開發(fā)有限公司）。每批切片均設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行檢測，將宮頸癌組織作為P16、Ki-67 的陽性對(duì)照，零件磷酸緩沖液作為陰性對(duì)照。免疫組化陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：按照患者治療期間機(jī)體內(nèi)陽性細(xì)胞占比進(jìn)行分類，P16、Ki-67均分為4個(gè)等級(jí)，分別為陰性、弱陽性、陽性及強(qiáng)陽性，其中陰性表示陰性細(xì)胞所占比例＜6%；弱陽性表示陽性細(xì)胞所占比為6%～26%；陽性表示陽性細(xì)胞所占比為27%～49%；強(qiáng)陽性表示陽性細(xì)胞所占比＞49%。陽性率=（弱陽性+陽性+強(qiáng)陽性）/總例數(shù)×100%。全部患者均符合手術(shù)指征，術(shù)后將組織送檢，將手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷P16、Ki-67診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用一致性檢驗(yàn)Kappa 值評(píng)價(jià)P16、Ki-67 診斷鑒別宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性（Kappa值≥0.74提示一致性好，Kappa值范圍為0.4～0.74提示一致性一般，Kappa值＜0.4提示一致性差），以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理診斷結(jié)果 200例高度疑似宮頸癌的患者經(jīng)手術(shù)組織病理活檢結(jié)果顯示，炎癥反應(yīng)患者16 例，占比8%；CINⅠ級(jí)76例，占比38.00%；CINⅡ級(jí)60例，占比30.00%、CINⅢ級(jí)30例，占比15.00%；宮頸癌18例，占比9.00%。

2.2 P16診斷效能分析 以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，P16用于炎癥反應(yīng)、CINⅠ型、CINⅡ型、CIN Ⅲ型及宮頸癌診斷的符合率分別為93.75%（15/16）、92.11%（70/76）、93.33%（56/60）、86.67%（26/30）、77.78%（14/18），診斷總符合率為90.50%（181/200）。經(jīng)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P16 用于宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)鑒別診斷與病理結(jié)果的Kappa 值為0.883，一致性好，見表1。

表1 P16診斷結(jié)果（n）Table 1 P16 diagnosis results(n)

2.3 Ki-67診斷效能分析 以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，Ki-67用于炎癥反應(yīng)、CINⅠ型、CINⅡ型、CIN Ⅲ型及宮頸癌診斷的符合率分別為87.50%（14/16）、94.74%（72/76）、91.67%（55/60）、90.00%（27/30）、88.89%（16/18），診斷總符合率為92.00%（184/200）。經(jīng)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Ki-67 用于宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)鑒別診斷與病理結(jié)果的Kappa 值為0.891，一致性好，見表2。

表2 Ki-67診斷結(jié)果（n）Table 2 Ki-67 diagnosis results(n)

3 討論

宮頸癌屬于常見的組織學(xué)類型的磷狀細(xì)胞癌，主要是由宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病至侵潤性癌癥的連續(xù)過程。相關(guān)資料顯示，其具有發(fā)展緩慢且發(fā)病期間臨床癥狀不明顯等特點(diǎn)，已嚴(yán)重影響臨床診斷與治療[5]。因此，在宮頸癌發(fā)生病變期間需及時(shí)找到提示性病變進(jìn)展的標(biāo)記物，對(duì)宮頸癌的預(yù)防起到關(guān)鍵性作用，同時(shí)對(duì)該類患者早期診斷并對(duì)其病情的發(fā)展給予有效控制[6]。

本研究結(jié)果顯示，P16、Ki-67用于宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)鑒別診斷與病理結(jié)果的一致性好。由此證實(shí)，P16、Ki-67與CIN 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，兩者預(yù)測價(jià)值均較高，對(duì)臨床CIN 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義。分析其原因在于，在細(xì)胞學(xué)病理學(xué)中，CIN屬于宮頸上皮細(xì)胞組織，大部分組織可被不同的異型細(xì)胞所替換，主要特點(diǎn)在于：細(xì)胞核異型性，細(xì)胞核增大且深染，核分裂現(xiàn)象增多；異型細(xì)胞主要由基底膜向上表現(xiàn)延伸發(fā)展；細(xì)胞極發(fā)生紊亂后逐漸消失。目前臨床均選用CIN分級(jí)并根據(jù)患者宮頸上皮病變情況分為3級(jí)，其中Ⅰ級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變（輕度不典型增生）：細(xì)胞異型性呈輕度，異常增殖的細(xì)胞多表現(xiàn)在上皮層下1/3 處，另外中層及表層的細(xì)胞呈正常表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變（中度不典型增生）：細(xì)胞異型性表現(xiàn)較明顯，且異常增殖的細(xì)胞表現(xiàn)在上皮層下的2/3 處，尚無累及表層細(xì)胞，同時(shí)基底膜顯示完整；Ⅲ級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變（重度不典型增生）：異型性細(xì)胞顯著，且異常增殖細(xì)胞已逐漸擴(kuò)散到上皮層下的2/3，甚至可到達(dá)全層，基底膜顯示完整。在該類分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用中，往往因醫(yī)生原因?qū)е鲁霈F(xiàn)相同標(biāo)本，同時(shí)經(jīng)不同醫(yī)生的診斷得出不相同的診斷結(jié)果，故需尋找相關(guān)標(biāo)記物，以輔助進(jìn)行診斷[7-8]。P16 可歸結(jié)為細(xì)胞周期調(diào)節(jié)過程中較為重要的抗癌基因，主要位于9p21，包含3 個(gè)外顯子及2 個(gè)內(nèi)含子，可作為在腫瘤細(xì)胞生長的過程中一種抑制的重要因子，同時(shí)與細(xì)胞周期蛋白依賴激酶有著密切的關(guān)系，且在CD K4及K6 的表達(dá)及調(diào)節(jié)中起到關(guān)鍵性作用。當(dāng)P16 基因發(fā)生異常時(shí)，可直接影響P16 的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞周期素D 與CD K4 相結(jié)合，改變細(xì)胞表型，一定程度上促使細(xì)胞發(fā)生無限的繁殖或分裂，甚至喪失控制能力。因此，P16 在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展過程中具有密切關(guān)系，若發(fā)生基因突變或損傷時(shí)，可導(dǎo)致其進(jìn)一步發(fā)展為腫瘤，故在診斷腫瘤的良惡性中，P16 的表達(dá)可作為重要的觀察指標(biāo)[9]。Ki-67 蛋白主要位于10q25，其中包含14 個(gè)內(nèi)含子和15 個(gè)外顯子，分布于細(xì)胞核內(nèi)，可作為細(xì)胞增殖的重要抗原體。其次，Ki-67 又稱為細(xì)胞增殖指數(shù)，均在增殖細(xì)胞內(nèi)活動(dòng)，在細(xì)胞發(fā)生分類后，易導(dǎo)致該蛋白量逐漸變少，細(xì)胞在靜止期內(nèi)不表法的情況下，可準(zhǔn)確成像細(xì)胞增殖的活性。故在臨床診斷腫瘤細(xì)胞增殖中，可作為重要的標(biāo)志物，說明Ki-67 水平的高低與CIN病理嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)患者的健康狀態(tài)存在一定的預(yù)警作用。同時(shí)多用于診斷腫瘤的嚴(yán)重程度，易可用于分析細(xì)胞周期、腫瘤、細(xì)胞增殖的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等行為及預(yù)后的關(guān)系中[10]。

綜上所述，P16、Ki-67 與CIN 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，兩者的預(yù)測價(jià)值均較高，對(duì)臨床CIN早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義。