周建波，楊小華

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2區(qū)，湖北 天門 431700）

腦梗死占全部腦血管病的70%左右，近年來(lái)腦血管病已經(jīng)逐漸躍升至我國(guó)疾病死因首位，流行病學(xué)調(diào)查表明其發(fā)病率甚至有逐年增高的趨勢(shì)[1]，且該病具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能[2]。卒中后認(rèn)知功能障礙不僅對(duì)卒中后肢體功能的恢復(fù)造成不利影響，也嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，是部分腦卒中患者致殘的重要原因，給無(wú)數(shù)患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)及巨大的痛苦[3]。依據(jù)不同的病因和發(fā)病機(jī)制，急性腦梗死一般分為5 種類型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）、心源性腦梗死（CE）、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死（SAA）、其他確定病因所致的腦梗死（SOE）和不明原因的腦梗死（SUE）。本研究嘗試通過(guò)比較巴曲酶聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)不同TOAST亞型腦梗死患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響，探討巴曲酶與阿托伐他汀聯(lián)合治療急性腦梗死的臨床療效及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天門市第一人民醫(yī)院2016 年11 月至2019 年10 月收治的急性腦梗死患者240 例（發(fā)病時(shí)間48 h以內(nèi)），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組120例。對(duì)照組男66例，女54例；年齡39～81歲，平均（48.65±8.42）歲；TOAST 分型：LAA 型48 例，CE 型12 例，SAA 型49 例，其他11 例。治療組男68 例，女52 例；年齡38～82 歲，平均（50.37±9.43）歲；TOAST 分型：LAA 型47 例，CE 型11 例，SAA型50例，其他12例。兩組患者年齡、性別等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腦梗死患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI驗(yàn)證診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次腦梗死發(fā)病之前已經(jīng)存在認(rèn)知障礙者；②腦梗死之后遺留嚴(yán)重構(gòu)音障礙、意識(shí)障礙者；③近2周使用各種抗凝、抗血小板藥物治療；或凝血功能異常者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥對(duì)巴曲酶過(guò)敏者；⑦腦梗死后存在假性癡呆者。

1.3 方法 對(duì)照組根據(jù)診療常規(guī)給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療。治療組在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用巴曲酶及阿托伐他汀鈣片，用藥劑量及方法：①巴曲酶：第1天給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+巴曲酶10 BU靜脈泵入，泵入時(shí)間1 h，共使用3 次，隔日1 次，隨后2 次巴曲酶劑量調(diào)整為5 BU，治療組給予第3 劑巴曲酶后次日加用抗血小板藥物。②阿托伐他汀鈣片：20 mg 口服每晚1 次，療程2 周。治療過(guò)程中患者如合并其他系統(tǒng)疾病如糖尿病、高血壓、冠心病等，根據(jù)病情給予對(duì)癥及支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①日常生活能力：采用修訂Bathel 指數(shù)（BI）評(píng)估，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。②神經(jīng)功能缺損：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。對(duì)所選取患者在治療前后均進(jìn)行BI及NIHSS量表評(píng)價(jià)。

1.5 臨床療效 顯效：患者NIHSS評(píng)分下降≥45%，癥狀均明顯緩解；有效：患者的癥狀有所緩解，NIHSS 評(píng)分下降18%～45%；無(wú)效：患者癥狀及體征前后比較變化不大或無(wú)差異，甚至NIHSS評(píng)分仍繼續(xù)升高。總有效率=（顯效+有效）/本組總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BI 及NIHSS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者BI 及NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者BI 及NIHSS 評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且治療后治療組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表1 兩組治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

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2.2 治療組各亞型治療前后BI 及NIHSS 評(píng)分比較 治療后，治療組BI 評(píng)分LAA 型及CE 型較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAA 型及其他型較治療前評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。治療后，治療組NIHSS評(píng)分LAA型、SAA型及其他型較治療前均顯著下降（P＜0.05），CE 型較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，對(duì)照組顯效和有效共61例（50.83%），無(wú)效59例（49.17%），治療后治療組顯效和有效共87例（72.50%），無(wú)效33例（27.50%），治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=11.915，P=0.001）。對(duì)照組與治療組中LAA型及SAA 型臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CE型及其他型療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。兩組在治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 治療組各亞型治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

表2 治療組各亞型治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

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表3 兩組不同TOAST亞型的療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of the efficacy of different TOAST subtypes between the two groups[n(%)]

3 討論

急性腦梗死病因不同、發(fā)病機(jī)制更是錯(cuò)綜復(fù)雜，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的誘因，也是發(fā)生急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。而腦梗死不僅會(huì)引起各種神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，還可以導(dǎo)致記憶障礙、視空間障礙以及失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等眾多的認(rèn)知功能障礙[5-6]，根據(jù)不同的評(píng)估手段，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可達(dá)11.6%～55.0%[5，7]，尤其是卒中后1年內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性急劇增加；而卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者作為康復(fù)主體參與康復(fù)治療的積極性、主動(dòng)性，最終延緩患者康復(fù)進(jìn)程及恢復(fù)效果，從而影響患者神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，早期及時(shí)有效的治療和干預(yù)可以顯著改善患者預(yù)后[8]。本研究結(jié)果也提示，48 h 內(nèi)給予巴曲酶和阿托伐他汀鈣對(duì)改善患者2 周的NIHSS及BI評(píng)分效果顯著。

巴曲酶又名凝血酶樣酶、去纖維蛋白酶，是由矛頭蛇蛇毒提取而成，其中含有兩種類酶：類凝血酶和類凝血激酶。巴曲酶對(duì)血液可產(chǎn)生凝血和止血的雙重作用，而大劑量時(shí)主要作為血液抗凝藥使用。大劑量巴曲酶具有分解纖維蛋白原、抑制血小板聚集、誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物、促進(jìn)纖維蛋白酶生成及促進(jìn)血栓溶解的作用，能夠顯著降低血漿中纖維蛋白含量，降低血液黏滯度[9]，同時(shí)抑制紅細(xì)胞聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力、降低血管阻力，從而改善局部微循環(huán)[10]，防止血栓形成；此外巴曲酶還可以提高血流量，抑制血管痙攣，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減輕缺血再灌注損傷。而阿托伐他汀為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，而該酶屬于膽固醇合成的限速酶[11]，因此，阿托伐他汀鈣可以抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，調(diào)節(jié)患者的血脂水平，縮小斑塊內(nèi)的脂質(zhì)內(nèi)核，降低斑塊表面張力，固化斑塊表面的纖維帽，進(jìn)而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此外，阿托伐他汀還能改變紅細(xì)胞的變形及攜氧能力，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，可以有效改善局部微循環(huán)，減輕細(xì)胞的損傷，并能抑制患者體內(nèi)的炎癥水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，巴曲酶聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死2 周后患者神經(jīng)功能缺失及日常生活能力評(píng)分與對(duì)照組有明顯差別，有效率也明顯提高，提示巴曲酶聯(lián)合阿托伐他汀鈣對(duì)早期神經(jīng)功能的恢復(fù)是有益的。治療組LAA 型、SAA 型及其他型治療后NIHSS 評(píng)分較治療前均顯著下降，而CE 型無(wú)明顯變化，提示急性腦梗死神經(jīng)功能的康復(fù)可能與病因有關(guān)，CE型患者起病更急，病情更重，預(yù)后相對(duì)更差，也提示警惕心源性卒?？傮w而言巴曲酶聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死效果顯著，兩藥聯(lián)用不僅可以改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解微血管病變，提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供，進(jìn)而減輕癥狀；而且可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制患者體內(nèi)的炎癥水平，減輕細(xì)胞損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，巴曲酶聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死療效顯著，能明顯改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，最終有效改善患者預(yù)后，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。但鑒于本研究中TOAST 分型僅局限性考慮病因、樣本量不多、治療隨訪時(shí)間短等因素，因此，結(jié)果并不能作為應(yīng)用指南，有待臨床加大樣本進(jìn)一步研究。