袁小紅 寇高尚 孫曉君 秦大偉

臨沂市人民醫(yī)院，276003 山東 臨沂

目前，我國正面臨著醫(yī)療費用的快速增長，其中不合理的醫(yī)療支付方式是導致醫(yī)療費用增長的重要原因之一。我國實施多年的醫(yī)療支付方式是按服務(wù)項目付費，但因醫(yī)院收入與服務(wù)量成正比，導致醫(yī)院可能提供過多的醫(yī)療服務(wù)，進而誘導醫(yī)療消費，最終導致患者負擔的增加[1]。為了規(guī)范醫(yī)療行為，減輕患者負擔，我國正積極對醫(yī)保支付制度進行改革，按病種付費應(yīng)運而生。按病種付費是目前國際上公認的相對科學、合理的醫(yī)療費用支付方式，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷，科學地制定出每一種疾病的定額支付標準，社保機構(gòu)按照該結(jié)算標準與住院人次向醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化的一種結(jié)算方式[2]。

某市自2018年起開展醫(yī)療保險按病種收付費工作，目前共推出115個病種的按病種收付費結(jié)算制度。各病種收費標準均是在國家臨床路徑的基礎(chǔ)上制定的，由臨床專家根據(jù)臨床路徑，以住院日為單位制定詳細的醫(yī)囑明細，再將醫(yī)囑與醫(yī)療服務(wù)價格收費標準一一對應(yīng)，最終形成病種的收費標準，并由政府物價主管部門進行審核確定。

為進一步探討基于臨床路徑的按病種收付費制度的效果，本研究選取腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)作為研究病種。腰椎骨折是臨床最常見的脊柱損傷，占比約為50%，椎弓根釘內(nèi)固定是治療腰椎骨折常用的手術(shù)方式之一，通常在椎體骨折愈合后需行二次手術(shù)取出內(nèi)植物[3-4]。本文通過比較該病種按病種收付費的患者與未按病種收付費患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全、住院費用和結(jié)算費用等指標，進一步論證按病種收付費制度的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于2017年4月1日至2019年3月31日醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)中的腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)患者。樣本量的確定，按照主要研究指標住院費用設(shè)定的參數(shù)，采用PASS軟件進行估算，最終確定每組最低樣本量不少于37例。同時，利用我院出院病人滿意度調(diào)查結(jié)果，收集了患者滿意度指標，具體包含對治療效果與治療費用的滿意程度，所有數(shù)據(jù)真實可靠。

納入標準：(1)疾病診斷代碼采用ICD-10，主要診斷代碼Z47.001，主要診斷名稱：取除骨折內(nèi)固定裝置，次要診斷代碼：S32.000，次要診斷名稱：腰椎骨折；(2)手術(shù)操作編碼采用ICD-9-CM-3，手術(shù)編碼：78.69010，手術(shù)名稱：椎骨內(nèi)固定物取出術(shù)；(3)麻醉方式為硬膜外麻醉。排除標準：( 1) 合并嚴重疾病，住院需要治療的患者；(2)兩處及以上內(nèi)固定裝置需要取出的患者。最終選取134例腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)患者作為研究對象，其中未實施按病種收費的病例，設(shè)為對照組，共計88例，實施按病種收費的病例，設(shè)為單病種組，共計46例。

1.2 觀察指標

(1)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標為平均住院天數(shù)、患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度；(2)住院費用構(gòu)成指標為住院費用、醫(yī)務(wù)性收入、化驗檢查收入、藥品費、耗材費以及各類收入占住院費用的比例；(3)出院結(jié)算費用指標為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保支付金額、患者承擔金額。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 人口學指標均衡性比較

兩組的年齡和性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組人口學指標的均衡性分析

2.2 分析指標兩組比較

兩組的平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，單病種組低于對照組；兩組均無死亡病例的發(fā)生，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無差異；在患者滿意度方面，兩組別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，單病種組的滿意率高于對照組。單病種組的住院費用低于對照組(P<0.001)；兩組的醫(yī)務(wù)性收入差異無統(tǒng)計學意義；單病種組的化驗檢查收入低于對照組(P=0.003)；兩組藥品費、耗材費、藥占比、耗占比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，單病種組均低于對照組；單病種組的醫(yī)務(wù)性收入占住院費用的比例高于對照組(P<0.001)；化驗檢查收入占比，單病種組高于對照組(P=0.035),見表2和表3。

表2 住院費相關(guān)指標兩組比較[M(IQR)]

表3 兩組醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的比較 單位：例

腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)的出院結(jié)算費用包括自付金額和報銷金額兩部分，單病種組的收付費標準總金額為12 000元，居民保險的報銷金額為5 640元，自付金額為6 360元，職工保險的報銷金額為9 000元，自付金額為3 000元。對照組中居民保險為53例，職工保險為29例，自費為6例，單病種組居民保險的報銷金額高于對照組(P<0.001)，自付金額低于對照組(P<0.001)；單病種組職工保險的報銷金額亦高于對照組(P<0.001)，自付金額低于對照組(P<0.005)。

3 討論

本研究報道了我院按病種收付費的效果。以腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)為例，單病種組的患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等醫(yī)療質(zhì)量指標在與對照組無差異的前提下，明顯縮短了平均住院日?；谂R床路徑的按病種收付費改革規(guī)范了臨床治療方式、方法和流程，有利于疾病的規(guī)范治療和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，同時，患者滿意度也得到提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧[5]。

單病種組的平均住院總費用、檢查化驗費用、藥品和耗材費用均低于對照組，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)性收入無差別。平均住院費用下降說明基于臨床路徑的按病種收付費改革可以控制醫(yī)療費用過快上漲，與朱坤等研究結(jié)果一致[6]。在費用結(jié)構(gòu)方面，單病種組的醫(yī)務(wù)性收入占比高，藥品和耗材收入占比低，費用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，有效節(jié)約了衛(wèi)生資源，與陳瑤等研究結(jié)果一致[7]，這也符合目前公立醫(yī)院薪酬制度改革要求，即建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的人事薪酬制度[8]。

單病種組的職工和居民醫(yī)?；颊叩淖载摻痤~均低于對照組，按病種收付費改革減輕了患者就醫(yī)負擔，進一步緩解了“看病難、看病貴”的社會問題[9]。同時，單病種組的職工和居民定額報銷金額亦低于對照組，這說明按病種收付費改革可以緩解政府醫(yī)保資金壓力，有利于醫(yī)保資金的安全[10]。

按病種付費在控制醫(yī)療費用方面確實發(fā)揮了一定的作用，但也存在一些待改進完善的地方，比如在病種的選擇、支付標準制定和退出機制等方面，按病種付費方式未來的趨勢將過渡到按病種分組付費，在此期間，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對臨床路徑的研究，著重于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提升，進一步提高復雜疑難病例的診治水平[11]。