姚艷麗，范大玲*

（江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院1.護(hù)理部；2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 新沂 221400）

嚴(yán)重肺部感染（重癥肺炎）患者常因病情需要接受氣管插管機(jī)械通氣支持治療，患者由于機(jī)體屏障和局部黏膜抵抗力下降，定植在口咽部的細(xì)菌可通過誤吸入肺，從而可加重患者肺部感染[1]。氣管插管操作可導(dǎo)致患者口腔及呼吸道粘膜受損，口腔自凈功能下降，細(xì)菌大量繁殖分解，口腔分泌物存留，口腔功能狀態(tài)及口腔清潔程度均可發(fā)生改變，可致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（VAP）[2]?？谇蛔o(hù)理作為有效降低VAP發(fā)生的主要干預(yù)手段，近年也多見對于應(yīng)用中藥進(jìn)行口腔擦洗以及叩背排痰的護(hù)理效果臨床報(bào)道，但中藥口腔擦洗聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理循經(jīng)叩背干預(yù)尚無研究報(bào)道[3]。因此，本文將2018年01月～2020年08月我院ICU行氣管插管的30例重癥肺炎患者實(shí)施中藥口腔擦洗聯(lián)合循經(jīng)叩背的臨床應(yīng)用效果總結(jié)和報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年01月～2020年08月新沂市中醫(yī)醫(yī)院ICU行氣管插管的重癥肺炎患者60例，按照投幣法隨機(jī)分為2組，對照組和觀察組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入患者均符合2007年成人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管前已經(jīng)明確存在口腔感染者；（2）合并心衰、惡性腫瘤、腦卒中后遺癥及自身免疫性基礎(chǔ)疾病者；（3）剔除治療3d內(nèi)死亡者。其中，對照組男19例，女11例，年齡58～88歲，平均年齡（64.36±8.86）歲；觀察組男性18例，女性12例，年齡57～89歲，平均年齡（63.65±9.12）歲。兩組性別、年齡比較差異不明顯（P＞0.05）。通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：納入患者收入ICU后行氣管插管前先行運(yùn)用Beck口腔評分評估患者口腔狀況及口腔清潔程度，血生化查炎癥指標(biāo)并行藥敏試驗(yàn)，等候藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，抗感染治療的同時(shí)并輔以藥物化痰及支持治療，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，之后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。

1.2.2 口腔護(hù)理和呼吸道管理方法

1.2.2.1 對照組

根據(jù)患者口腔清潔情況給予生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液浸泡棉球）棉球常規(guī)口腔擦拭，常規(guī)每8h擦拭1次,3次/d,，口腔擦拭時(shí)抬高床頭大于30°，口腔擦拭前先行吸痰。每隔2h給予傳統(tǒng)叩背協(xié)助排痰，協(xié)助患者取側(cè)臥位，操作者立于患者對側(cè)，以空心掌自肋緣向上拍打，每次6min，叩背后給予吸痰。

1.2.2.2 觀察組

根據(jù)患者口腔狀況評估進(jìn)行等級分類，結(jié)合口腔清潔程度制定口腔護(hù)理計(jì)劃，結(jié)合排痰情況制定呼吸道護(hù)理計(jì)劃，每日下達(dá)護(hù)囑，護(hù)士遵照執(zhí)行。（1）中藥口腔護(hù)理：采用我院院內(nèi)中藥煎劑(中藥土茯苓30g，黃連片5g，木蝴蝶8g，蓮子6g，黃芪15g，黃芩10g，灸甘草5g，甘草6g,以上中藥材加水200ml入中藥機(jī)煎煮，取汁裝瓶)，以藥汁浸泡棉球后行口腔擦洗，口腔護(hù)理操作前常規(guī)吸痰以清除口鼻腔分泌物，擦拭時(shí)頭偏側(cè)，床頭抬高超過30°，雙人配合，一人固定氣管插管，一人以彎血管鉗夾棉球按常規(guī)口腔護(hù)理擦洗順序，依次擦洗牙齒外側(cè)面-門齒-上內(nèi)側(cè)-上咬合面-下內(nèi)-下咬合面-頰部-硬顎部-舌面-舌下等口腔粘膜?？谇蛔o(hù)理操作完畢，用可沖洗式氣管插管的吸引管清除氣囊上滯留物?？谇蛔o(hù)理頻次依據(jù)：口腔黏膜重度受損者間隔q4h，中度受損q6h，正常及輕度受損q8h。（2）循經(jīng)叩背：將患者置于側(cè)臥位，操作者面對患者，右手半握空心掌循患者背部兩側(cè)的足太陽膀胱經(jīng)由下而上拍打叩擊，兩側(cè)輪換叩擊5min。之后再沿患者的手太陰肺經(jīng)穴位之中府穴和云門穴由下而上，拍打叩擊。每側(cè)叩擊時(shí)間5min左右，叩擊力度適中，拍至穴位處可以適當(dāng)增加力度[4]。

1.3 觀察指標(biāo)：

（1）患者口腔功能狀態(tài)評價(jià)運(yùn)用Beck口腔評分[5]，評估范圍包括唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒和唾液等，每項(xiàng)1～4分，總分5～20分。得分越高，口腔狀態(tài)越差。（2）運(yùn)用Rosenberg口臭評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者口腔異味[6]，總分5分，0分表示無口臭，分?jǐn)?shù)越高口腔異味越嚴(yán)重。（3）VAP并發(fā)癥判斷依據(jù)中國專家共識制定的“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]；（4）觀察記錄兩組患者干預(yù)前后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）炎癥指標(biāo)，以及機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后第3、5、7、10d，兩組對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的Beck口腔評分均呈下降趨勢，但觀察組下降幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)后兩組對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的Beck口腔評分（±s，分）

表1 干預(yù)后兩組對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的Beck口腔評分（±s，分）

組別 例數(shù) 第3d 第5d 第7d 第10d F P觀察組 30 15.62±1.52 13.22±1.34 11.12±1.32 9.17±1.12 9.6215 ＜0.001對照組 30 18.37±1.76 16.89±1.52 15.64±1.38 14.35±1.58 5.9920 ＜0.001 t--6.4770 -9.9201 -12.9641 -14.6497 - -P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.2 干預(yù)10d后，觀察組口腔清潔明顯優(yōu)于對照組，觀察組VAP發(fā)生率及細(xì)菌半定量培養(yǎng)結(jié)果≥103者明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后口腔清潔度及VAP和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%),例]

2.3 干預(yù)10d后，觀察組炎癥指標(biāo)降低幅度明顯大于對 照組（P＜0.05），對照組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間均長于觀察組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后炎癥指標(biāo)及住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)后炎癥指標(biāo)及住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU 住院時(shí)間（d）WBC（×109） CBP（ng/L） PCT (ng/ml)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 5.32±0.63 7.87±1.22 16.89±3.82 7.21±1.24 169.22±3.42 13.87±3.12 25.72±1.62 1.37±0.92對照組 30 9.85±1.33 11.85±2.65 17.37±2.76 11.89±1.72 170.64±3.38 44.35±3.58 26.62±2.58 2.75±0.61 t- -16.8597 -7.4723 -0.5579 -12.0891 -1.6175 -35.1556 -1.6181 -6.8474 P-＜0.001 ＜0.001 0.5791 ＜0.001 0.1112 ＜0.001 0.1111 ＜0.001

3 討 論

重癥肺炎患者行氣管插管機(jī)械通氣時(shí)通常會直接導(dǎo)致口腔粘膜及呼吸道黏膜損傷，患者因邪熱之氣旺盛致心火上炎而致口腔黏膜干燥，肺胃熱盛，唾液分泌減少，機(jī)體防御功能低下，纖毛清除能力減弱，加之抗生素應(yīng)用而導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌容易定植發(fā)生口腔感染，可致不同程度的口腔功能狀態(tài)及口腔清潔改變，患者發(fā)生口臭、口腔潰瘍和誤吸而致VAP的幾率大大增高[9]。此外，如果患者因振動排痰不徹底還可加重患者肺部感染，延緩炎癥指標(biāo)的完善，導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，延長機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間。

重癥肺炎接受氣管插管機(jī)械通氣患者排痰不暢，是導(dǎo)致感染控制不佳的重要因素之一。如何有效排痰及保持口腔清潔，以保持呼吸道通暢及有效控制肺部感染，是促進(jìn)肺部感染有效治療的關(guān)鍵[10]。本研究對照組采取的傳統(tǒng)手工叩背排痰，是借助空心掌叩擊外力產(chǎn)生振動，促使痰液松動而刺激咳嗽反射而促進(jìn)排痰。缺點(diǎn)是叩擊力度局限且頻率難以控制致使排痰效果欠佳，深部小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物難以排岀[11]。觀察組采取是循經(jīng)叩背法，是通過循背部兩側(cè)的足太陽膀胱經(jīng)和手太陰肺經(jīng)之經(jīng)脈循行穴位進(jìn)行有效叩擊，是臨床上中醫(yī)護(hù)理外治法的有效探索，通過叩擊穴位可達(dá)到通絡(luò)化痰益肺之功效，可有效促進(jìn)排痰[12]。

目前國內(nèi)尚缺乏對口腔護(hù)理規(guī)范流程及有效評價(jià)機(jī)制的相關(guān)護(hù)理研究[13]，此外，諸多臨床研究也指出，對氣管插管患者行口腔護(hù)理時(shí)，雖然可以通過常規(guī)生理鹽水來清潔口腔，但存在殺菌能力不足的缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火熱循經(jīng)上炎導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，是口腔并發(fā)癥的重要原因[14]?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理方法所研制的中藥口腔護(hù)理液是中醫(yī)護(hù)理產(chǎn)物，本研究所使用中藥口腔護(hù)理液由土茯苓、黃連片、木蝴蝶、蓮子、黃芪、黃芩和甘草組成，土茯苓、黃連片、蓮子及黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，木蝴蝶味苦、甘、性涼，可清熱解渴、清肺止咳，臨床常被用來治療肺熱咳嗽等疾病。黃芪、甘草均補(bǔ)中益氣，此外甘草還可清熱解毒、祛痰止咳、鎮(zhèn)痛止痛及調(diào)和藥性[15]。本研究觀察組接受中藥口腔護(hù)理聯(lián)合循經(jīng)叩背干預(yù)后，患者口腔功能狀態(tài)Beck評分、口腔清潔程度（口臭和口腔潰瘍發(fā)生情況）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況，住院相關(guān)指標(biāo)等，相比于對照組，都有顯著改變（均P＜0.05）。提示中藥口腔護(hù)理液配合循經(jīng)叩背，可以減少重癥肺炎氣管插管患者口腔并發(fā)癥的發(fā)生，這與梁艷東[16]等應(yīng)用中藥口腔護(hù)理液對ICU 氣管插管患者行口腔護(hù)理的效果觀察研究結(jié)果一致。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組口腔細(xì)菌半定量培養(yǎng)結(jié)果以及治療后炎癥指標(biāo)改善情況（WBC、hs-CRP、PCT ）均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，中藥口腔擦洗配合循經(jīng)叩背，可以明顯改善ICU 氣管插管重癥肺炎患者的口腔生理健康，可顯著改善ICU重癥肺炎患者口腔功能狀態(tài)及口腔清潔程度，患者口臭、口腔潰瘍、口腔細(xì)菌定殖及VAP發(fā)生率均明顯降低，患者炎癥指標(biāo)明顯改善，口腔護(hù)理及排痰效果更佳，患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯縮短。