許 艷，杜葉平*，賈素紅，李 倩，肖春玲

（淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 223002）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，多由肺內(nèi)原因和/或肺外原因而引起氧儲(chǔ)備能力差，患者常表現(xiàn)為急性起病、病因復(fù)雜、呼吸窘迫、病情危重，因高病死率而倍受關(guān)注，急診急救時(shí)對(duì)人工氣道建立的時(shí)限要求高[1-3]。此外，存在自主呼吸的ARDS高?；颊?，在判斷氣管導(dǎo)管位置時(shí)，既往采用聯(lián)合肺部聽診的方法，該方法易因自主呼吸音而影響操作者的判斷，需反復(fù)多次多種方式判斷，從而影響人工氣道建立時(shí)間，延誤有效救治時(shí)機(jī)[4-5]。呼氣末二氧化碳（PETCO2）是一種不僅可以監(jiān)測(cè)通氣也能反映循環(huán)功能和肺血流情況的較新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有高度的靈敏性，為常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)手段[6]。我院急診科在接診ARDS患者時(shí)采用可視喉鏡聯(lián)合PETCO2技術(shù)，可有效提高一次插管成功率，縮短氣管插管時(shí)間，盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，迅速改善患者肺部循環(huán)，改善血?dú)饨Y(jié)果，成功提高救治質(zhì)量。本文將我院2017年1月～2020年7月間68例應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的ARDS高危患者聯(lián)合應(yīng)用不同協(xié)助方法的救治評(píng)測(cè)及預(yù)后結(jié)局進(jìn)行回顧分析并總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月～2020年7月間68例應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的ARDS高?；颊?，其中聯(lián)合應(yīng)用聽診器的32例患者為A組，另外36例應(yīng)用可視喉鏡聯(lián)合PETCO2進(jìn)行氣管插管的患者作為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為急性起病、呼吸頻數(shù)大于30次/分和（或）呼吸窘迫，PaO2／FiO2≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。②胸部X線檢查顯示為兩肺浸潤(rùn)陰影。排除心源性肺水腫患者。其中，A組：男20例，女12例，年齡18～89歲，平均（62.56±10.12）歲；APACHEⅡ評(píng)分（19.64±6.18）分；診斷：肺挫傷3例，有毒物質(zhì)吸入2例，全身嚴(yán)重感染10例，嚴(yán)重多發(fā)傷8例（多發(fā)骨折4例、連枷胸1例、嚴(yán)重腦外傷3例）、休克2例，藥物中毒4例，急性肺栓1例，氣道異物1例、血?dú)庑?例。B組：男22例，女14例，年齡19～92歲，平均（63.83±11.47）歲；APACHEⅡ評(píng)分（18.89±6.05）分；診斷：肺挫傷4例，有毒物質(zhì)吸入3例，全身嚴(yán)重感染11例，嚴(yán)重多發(fā)傷7例（多發(fā)骨折3例、連枷胸1例、嚴(yán)重腦外傷3例）、休克3例，藥物中毒3例，急性肺栓2例，氣道異物1例、血?dú)庑?例。兩組患者臨床資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，聯(lián)合應(yīng)用聽診器進(jìn)行肺部聽診，通過呼吸音聽診以鑒別氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，通過聽診有無(wú)呼吸音，雙肺呼吸音是否對(duì)稱、一致。①兩肺聽診呼吸音對(duì)稱，說(shuō)明氣管插管成功，導(dǎo)管位置合適。②兩肺聽診呼吸音不對(duì)稱，說(shuō)明單肺通氣，或者導(dǎo)管插入過深。③如聽診無(wú)呼吸音，說(shuō)明氣管導(dǎo)管誤入食道[8]。

1.2.2 B組：應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，聯(lián)合應(yīng)用PETCO2，通過監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管內(nèi)呼氣末的CO2濃度。①如果PETCO2偏低，每次通氣都沒有改變，或者為0，證明氣管導(dǎo)管是在食道內(nèi)。②如果PETCO2高或正常值，且每次通氣末都一致，證明氣管導(dǎo)管在肺內(nèi)，而且通氣時(shí)將血液中CO2帶出，從而證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者氣管插管情況，以及判斷導(dǎo)管位置正確和判斷導(dǎo)管在位時(shí)間情況，并進(jìn)行對(duì)比。②分別于插管前后，對(duì)兩組患者的動(dòng)脈血檢測(cè)血氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）以進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B組患者一次性氣管插管成功率、判斷導(dǎo)管位置正確率明顯高于A組（均P＜0.05），預(yù)后結(jié)局中，兩組病死率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表1。B組判斷導(dǎo)管在位時(shí)間及氣管插管所用時(shí)間較A組均明顯縮短（均P＜0.05）；A組插管后機(jī)械通氣時(shí)間為(6.57±1.65)d，B組插管后機(jī)械通氣時(shí)間為(7.12±1.83)d，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。兩組插管前及插管成功后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）差異均不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 A、B組一次性插管成功率、判斷導(dǎo)管位置正確率和病死率比較[n(%)]

表2 A、B組判斷導(dǎo)管在位、氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s）

表2 A、B組判斷導(dǎo)管在位、氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s）

組別 n 判斷導(dǎo)管在位時(shí)間(秒) 氣管插管所用時(shí)間(秒) 機(jī)械通氣時(shí)間（d）A組 32 23.66±2.33 60.24±1.35 7.56±1.38 B組 36 12.32±2.43 26.31±3.54 7.32±1.47 t值 - 19.5821 50.9894 0.6915 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.4916

表3 A、B組插管前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表3 A、B組插管前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

項(xiàng)目插管前 t值 P值插管后 t值 P值A(chǔ)組（n=32）B組（n=36） A組（n=32）B組（n=36）PaO2（mmHg） 60±3.12 61±2.92 -1.365 0.1769 96±3.45 99±2.31 -1.418 0.161 PaCO2（mmHg） 22±3.21 23±2.23 -1.505 0.137 34±2.55 35±1.96 -1.824 0.073 PaO2／FiO2（mmHg） 146±2.88 145±3.24 1.3380 0.1855 208±3.48 209±2.53 -1.366 0.177

3 討 論

當(dāng)前，國(guó)際上對(duì)ARDS的診斷及嚴(yán)重程度分層的判斷多采用“柏林定義”方法，同時(shí)需要與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，明確鑒別診斷前提下的治療方案中，目前機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣治療尚無(wú)統(tǒng)一定論，其有效治療方法也仍在繼續(xù)探索[10]。據(jù)周光偉、鄭禾等臨床多項(xiàng)報(bào)道證明，早期的可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可以更好的進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療，盡快緩解患者病情危重程度，預(yù)后評(píng)測(cè)優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案[11-12]。

機(jī)械通氣前氣管插管所使用的普通光纖喉鏡，需要在口、咽、聲門同軸下直視插管，易受患者口咽部結(jié)構(gòu)、體位限制及肥胖程度的影響，不易暴露聲門，在困難氣道時(shí)應(yīng)用則插管難度更大[13-14]?？梢暫礴R通過影像系統(tǒng)采集信息后將圖像傳至屏幕上從而間接暴露聲門，無(wú)需充分提起下頜直視聲門，就可將咽喉部結(jié)構(gòu)清晰地到顯示在液晶屏幕上，在操作過程中能清晰地觀察到咽喉部結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)管所到達(dá)的位置，能很好地暴露聲門，觀測(cè)聲門的運(yùn)動(dòng)，在聲門開放時(shí)將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。減少導(dǎo)管對(duì)咽喉部不必要的刺激和創(chuàng)傷，同時(shí)避免誤插入食道的可能[15]。據(jù)阮義峰[16]等相關(guān)學(xué)者報(bào)道，對(duì)意識(shí)和反射并未完全消失的患者，插管過程中直接上提喉鏡顯露聲門時(shí)，對(duì)舌根、咽喉部的刺激和插入氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，可導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，還可出現(xiàn)嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐、反流等不良反應(yīng)乃至嚴(yán)重并發(fā)癥。

有自主呼吸、或/和清醒患者判斷氣管導(dǎo)管是否在肺內(nèi)時(shí)肺部聽診易受患者自主呼吸、屏氣影響，出現(xiàn)誤判斷。PETCO2監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管是否成功的金標(biāo)準(zhǔn), 氣管插管插入氣道只要通氣1次即能監(jiān)測(cè)出PETCO2波形和數(shù)值, 可迅速客觀判斷氣管插管位置[17-18]。

通過回顧性分析，可視喉鏡聯(lián)合PETCO2方法，可有效鑒別氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，提高依從性插管成功率效果明顯，可明顯縮短操作時(shí)間，但對(duì)氣管插管深度、以及是否單肺通氣，PETCO2指標(biāo)反應(yīng)不敏感，對(duì)改善肺循環(huán)，改善血?dú)夥治鼋Y(jié)果作用兩組相似?？梢暫礴R聯(lián)合聽診器鑒別氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，是通過呼吸音聽診來(lái)間接判斷的，受外界影響因素多，甚至在食道內(nèi)也可聽到通氣聲音類（似呼吸音）易發(fā)生誤判，但可鑒別導(dǎo)管深度位置，鑒定是否有單肺通氣。本研究顯示，可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于ARDS等急危重癥患者氣管插管中，可提高一次氣管插管成功率，可明顯縮短患者插管時(shí)缺氧時(shí)間。

應(yīng)用可視喉鏡為ARDS高?；颊哌M(jìn)行氣管插管以開通有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可為患者搶救贏得寶貴時(shí)間。插管時(shí)聯(lián)合聽診器或者PETCO2方法，對(duì)患者肺通氣與換氣遠(yuǎn)期預(yù)后影響沒有明顯差異?？傊?，應(yīng)用可視喉鏡聯(lián)合PETCO2氣管插管法，在臨床應(yīng)用中更為方便、可行，對(duì)ARDS高危患者中的應(yīng)用早期效果更具有優(yōu)勢(shì)。