王路軍 徐偉 王自鴻 彭明學(xué) 張建中

脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù) ( tibiotalocalcanealarthrodesis，TTCA ) 是矯正踝關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛的重要方法。TTCA 是對(duì)踝關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行融合的手術(shù)方式[1-2]。TTCA 的內(nèi)固定方式有螺釘、外固定支架、髓內(nèi)釘、鋼板等。其中交鎖髓內(nèi)釘具有較高的基本穩(wěn)定性，可減少軟組織損傷，并且比傳統(tǒng)的鋼板或螺釘構(gòu)造能更早讓患者恢復(fù)活動(dòng)[1]。本研究對(duì)我院接受鎖定型后足融合髓內(nèi)釘行 TTCA 治療的患者進(jìn)行回顧性研究，分析并發(fā)癥發(fā)生情況和臨床治療效果，為以后的臨床治療提供參考意見(jiàn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2013 年 1 月至 2020 年 1 月，在我院行 TTCA 治療者；( 2 ) 接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定行 TTCA 治療的患者；( 3 ) 影像資料、隨訪資料完整，隨訪 ≥ 3 年者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單純行距下關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)者；( 2 ) 影像資料、隨訪資料不完整者；( 3 ) 采用單純螺釘、接骨板或外固定架等固定者。

二、一般資料

本研究共納入 17 例。男 5 例，女 12 例。年齡27～65 歲，平均 47.5 歲。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 7 例，距骨缺血壞死 5 例，馬蹄內(nèi)翻足 4 例，其它固定方式 TTCA 失敗 1 例。體質(zhì)量指數(shù) 21.3～33.7。伴隨狀態(tài)：糖尿病 7 例、吸煙 5 例、周圍血管疾病 2例、骨質(zhì)疏松 3 例、合并潰瘍 1 例。術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)拍攝下肢大體像、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及進(jìn)行美國(guó)足踝協(xié)會(huì) ( American orthopedic foot and ankle society，AOFAS ) 踝與后足功能評(píng)分。髓內(nèi)釘為smith & nephew TRIGEN 鎖定型后足融合髓內(nèi)釘。

三、手術(shù)方法

手術(shù)采取仰臥位，采用腓骨外側(cè)截骨入路，切口遠(yuǎn)端弧形指向骰骨，切口長(zhǎng)約 12 cm，骨膜下剝離暴露腓骨遠(yuǎn)端至外踝尖，近端至踝關(guān)節(jié)水平上6 cm，在該平面使用擺鋸行斜形腓骨截骨，腓骨遠(yuǎn)端切成松質(zhì)骨條備用，暴露脛骨遠(yuǎn)端、距骨及跟骨外側(cè)面，撐開(kāi)器輔助下暴露脛距關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍骨贅，使用弧形骨刀去除關(guān)節(jié)軟骨，用直徑 2 mm 鉆頭對(duì)軟骨下骨鉆孔處理，調(diào)整踝關(guān)節(jié)及后足力線。從足跟底部向脛骨貫穿置入 1 根直徑2.5 mm 克氏針臨時(shí)固定脛距跟關(guān)節(jié) ( tibiotalocalcaneal joint，TTC )。根據(jù)骨缺損體積，融合面軟骨下骨活力和預(yù)期不愈合風(fēng)險(xiǎn)選擇植入自體腓骨遠(yuǎn)端制成的松質(zhì)骨條。透視確定踝關(guān)節(jié)及后足力線糾正情況。打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后空心鉆沿導(dǎo)針開(kāi)口，置入髓內(nèi)釘，依次擰入跟骨、距骨、脛骨近端鎖釘。根據(jù)關(guān)節(jié)間隙及骨缺損情況選擇是否加壓及加壓程度。

四、術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎、冰敷，術(shù)后 8 周內(nèi)石膏制動(dòng)不負(fù)重，術(shù)后 8 周使用下肢免負(fù)重支具行走，根據(jù) X 線片顯示關(guān)節(jié)骨性愈合程度決定去掉支具完全負(fù)重時(shí)間。關(guān)節(jié)骨性融合的標(biāo)準(zhǔn)：正側(cè)位 X線片均可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙 50% 以上區(qū)域骨小梁通過(guò)。骨性愈合前每月復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月，每年門(mén)診復(fù)診，進(jìn)行 AOFAS 踝 - 后足評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料均為正態(tài)分布且方差齊性，以表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 17 例均獲 36～63 個(gè)月隨訪，平均 43.1 個(gè)月?；颊邔?duì)畸形糾正和疼痛緩解程度滿意度高，TTC 均骨性融合，平均骨性愈合時(shí)間為 3.59 個(gè)月( 3～6 個(gè)月 )。1 例出現(xiàn)傷口周圍皮下血腫，對(duì)癥處理術(shù)后 5 周血腫吸收；1 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘局部刺激征，取出鎖釘后癥狀改善；1 例出現(xiàn)髓內(nèi)釘應(yīng)力骨折。AOFAS 評(píng)分：術(shù)前 ( 44.65±13.37 ) 分，術(shù)后1 年 ( 68.35±4.02 ) 分，術(shù)后 2 年 ( 80.35±5.37 )分，術(shù)后 3 年 ( 80.53±6.25 ) 分。術(shù)前、術(shù)后 1 年、術(shù)后 1～2 年 AOFAS 后足評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 2～3 年 AOFAS 后足評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表 1～3，圖 1 )。

圖 1 術(shù)前與術(shù)后 AOFAS 評(píng)分箱圖Fig.1 AOFAS box diagram before and after surgery

典型病例：患者，女，57 歲，TTCA 術(shù)后 39 個(gè)月，下臺(tái)階時(shí)扭傷導(dǎo)致髓內(nèi)釘應(yīng)力骨折，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定( 圖 2 )。術(shù)前 AOFAS 評(píng)分為 40 分。TTCA 術(shù)后1 年 AOFAS 評(píng)分為 65 分；術(shù)后 2 年 AOFAS 評(píng)分為78 分，術(shù)后 3 年 AOFAS 評(píng)分為 80 分。

表 1 一般資料Tab.1 General characteristics

表 2 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間 AOFAS 評(píng)分結(jié)果Tab.2 AOFAS scores at different time points before and after operation

表 3 不同時(shí)間段 AOFAS 評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果Tab.3 AOFAS scores at different time intervals before and after operation

討 論

TTC 由踝關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)構(gòu)成，兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)可視為 TTC 的活動(dòng)。TTCA 是對(duì)踝關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行融合的手術(shù)方式。理想的融合固定位置為屈伸軸中立位、足外翻 5° 且外旋 5°～10°。有學(xué)者認(rèn)為直的逆行髓內(nèi)釘往往會(huì)導(dǎo)致生理性后足外翻角丟失，而使用帶外翻角的逆行髓內(nèi)釘卻能較好地恢復(fù)后足的生理性外翻，從而獲得滿意的后足力線[3]。本研究中所使用的的髓內(nèi)釘為直型髓內(nèi)釘，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)后足外翻角丟失。術(shù)者維持?jǐn)M融合的 TTC 位置，透視確認(rèn)后足力線良好后，打入髓內(nèi)釘主釘導(dǎo)針，并以 1～3 枚克氏針避讓開(kāi)主釘位置，臨時(shí)固定 TTC。再次透視確認(rèn)關(guān)節(jié)融合位置和后足力線。這是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

TTCA 適應(yīng)證[1]：( 1 ) 由于外傷、炎癥、退行性變、感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或血友病等原因引起的嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙；( 2 ) 神經(jīng)病變或損傷導(dǎo)致肌肉麻痹、肌力平衡破壞，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn) ( 如charcot 關(guān)節(jié)病、先天性馬蹄足等 )；( 3 ) 距骨缺血性壞死；( 4 ) 人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。文獻(xiàn)報(bào)道 TTCA融合率差異較大，從 50%～100% 不等[3-7]。方真華等[3]研究 22 例后足畸形患者融合率為 100%。Steele 等[7]報(bào)告使用新型髓內(nèi)釘行 TTCA 融合率為76.5%。Steele 等[8]研究認(rèn)為動(dòng)態(tài)加壓髓內(nèi)釘與靜態(tài)髓內(nèi)釘相比明顯縮短了愈合時(shí)間，在融合率、并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組之間沒(méi)有差異。本研究融合率為 100%，可能與本研究病例無(wú)合并骨質(zhì)疏松、骨缺損、感染等因素有關(guān)。

圖 2 TTCA 術(shù)后髓內(nèi)釘應(yīng)力骨折，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) a～b：TTCA 術(shù)后髓內(nèi)釘應(yīng)力骨折正側(cè)位 X 線片；c～d：TTCA 術(shù)后髓內(nèi)釘應(yīng)力骨折行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 MIPPO technique was applied in open reduction and locking plate internal fixation for intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion a - b: AP and lateral X-ray films of intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion; c - d: AP and lateral X-ray films of open reduction and locking plate internal fixation for intramedullary nail stress fracture after tibiotalar calcaneus fusion

踝關(guān)節(jié)是小腿和足部活動(dòng)的重要樞紐，距跟關(guān)節(jié)是跟骨承受負(fù)荷的界面，也是維持足部穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。融合的踝關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)無(wú)法緩沖側(cè)方及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，這些應(yīng)力就會(huì)沿脛骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，在脛骨的相對(duì)薄弱點(diǎn)釋放應(yīng)力，從而產(chǎn)生內(nèi)固定周圍應(yīng)力骨折。脛骨的相對(duì)應(yīng)力集中點(diǎn)一般位于髓內(nèi)釘近端鎖釘處。Elghazy 等[9]回顧了 1046 例踝關(guān)節(jié)融合患者，其中 15 例 ( 占 1.4% ) 出現(xiàn)脛骨應(yīng)力性骨折，發(fā)生時(shí)間 3～300 個(gè)月，平均 42 個(gè)月。本組1 例出現(xiàn)脛骨應(yīng)力性骨折，發(fā)生率為 5.8%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。Noonan等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)尸體研究，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘在脛骨近端螺釘孔處有更大的應(yīng)變，是長(zhǎng)髓內(nèi)釘?shù)?5.3 倍，因此建議使用長(zhǎng)的髓內(nèi)釘行 TTCA。

TTCA 是減少患者痛苦，維持后足穩(wěn)定的重要手術(shù)方式之一。TTCA 術(shù)后可影響后足的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展等活動(dòng)，TTCA 術(shù)后可導(dǎo)致足背屈下降 63%，跖屈下降 82%[11]。因后足生物力學(xué)的改變，患者需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行適應(yīng)。以往的研究?jī)H進(jìn)行術(shù)前與末次隨訪時(shí) AOFAS 的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TTCA 術(shù)后 AOFAS 評(píng)分明顯改善[12-13]。本研究通過(guò)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后 1 年、術(shù)后 1～2 年、術(shù)后 2～3 年AOFAS 后足評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 2 年內(nèi) AOFAS 評(píng)分提高明顯，術(shù)后 2 年 AOFAS 評(píng)分提高無(wú)明顯提高。

本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，樣本量少且患者組成復(fù)雜，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、距骨缺血壞死、馬蹄內(nèi)翻足患者占比多，存在選擇偏倚，可能影響關(guān)節(jié)融合率的比較，后期積累足夠患者應(yīng)進(jìn)行分層研究。

鎖定型后足融合髓內(nèi)釘是行 TTCA 的一種安全、有效的內(nèi)固定方式。手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)：( 1 ) 脛距、距跟關(guān)節(jié)融合的位置；( 2 ) 擬融合的關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨處理；( 3 ) 融合關(guān)節(jié)其間隙的加壓，遇有骨缺損者足量自體骨植骨。TTCA 術(shù)后足生物力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，患者需 2 年的時(shí)間來(lái)適應(yīng)這種改變。