趙永輝 陳太邦 蔡興博 范新宇 梁金龍 徐永清 陸聲

脊柱后路復(fù)位內(nèi)固定是目前治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法[1]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)固定方式也在不斷發(fā)生著變化。對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，其固定方式經(jīng)歷了由傳統(tǒng)后正中入路到椎旁肌間隙入路，由開放手術(shù)到微創(chuàng)經(jīng)皮置釘?shù)陌l(fā)展過程。本研究回顧性分析2014 年 6 月至 2018 年 6 月我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)、傳統(tǒng)開放和椎旁肌間隙三種入路治療胸腰椎骨折患者的臨床資料并比較三者的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 18 歲，且年齡 < 60歲；( 2 ) T11～L2單節(jié)段新鮮骨折，無神經(jīng)損傷或輕微神經(jīng)功能障礙；( 3 ) TLICS ( thoracolumbar injury classification and severity score ) ≥ 4 分，符合手術(shù)治療指征。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 伴有骨質(zhì)疏松癥者；( 3 ) 合并有多發(fā)傷或基礎(chǔ)病較多而不耐受手術(shù)者；( 4 ) 陳舊性胸腰椎骨折。

二、一般資料

本研究共納入 126 例，根據(jù)手術(shù)入路分為經(jīng)皮組、傳統(tǒng)開放組和肌間隙組。

經(jīng)皮組 39 例，其中男 21 例，女 18 例，年齡 28～56 歲，平均 ( 41.13±6.72 ) 歲。受傷原因：墜落傷 19 例，交通傷 10 例，摔傷 6 例，擊打傷4 例。骨折節(jié)段：T114 例，T1215 例，L112 例，L28 例。AOSpine 分型[2]：A3 型 19 例，A4 型 6 例，B2 型 14 例。TLICS：4 分 15 例，≥ 5 分 24 例。術(shù)前時(shí)間 1～4 天，平均 ( 1.97±0.74 ) 天。

傳統(tǒng)開放組 42 例，其中男 22 例，女 20 例，年齡 26～56 歲，平均 ( 43.50±6.99 ) 歲。受傷原因：墜落傷 21 例，交通傷 12 例，摔傷 5 例，擊打傷4 例。骨折節(jié)段：T115 例，T1214 例，L116 例，L27 例。AOSpine 分型：A3 型 21 例，A4 型 5 例，B2型 16 例。TLICS：4 分 19 例，≥ 5 分 23 例。術(shù)前時(shí)間 1～3 天，平均 ( 2.00±0.58 ) 天。

肌間隙組 45 例，其中男 23 例，女 22 例，年齡 25～55 歲，平均 ( 40.98±7.96 ) 歲。受傷原因：墜落傷 18 例，交通傷 15 例，摔傷 7 例，擊打傷5 例。骨折節(jié)段：T118 例，T1217 例，L114 例，L26 例。AOSpine 分型：A3 型 18 例，A4 型 8 例，B2型 19 例。TLICS：4 分 18 例，≥ 5 分 27 例。術(shù)前時(shí)間 1～3 天，平均 ( 1.98±0.62 ) 天。

三組間患者年齡、性別、受傷原因、骨折節(jié)段及術(shù)前時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥位。經(jīng)皮組，C 型臂機(jī)定位傷椎及上下椎體椎弓根，分別切 6 個(gè)長約 1.5 cm術(shù)口，在透視下將穿刺針分別安全穿過椎弓根至椎體前壁，取出內(nèi)芯后更換導(dǎo)針，利用套管逐層擴(kuò)張軟組織建立操作通道。然后，沿導(dǎo)絲攻絲后置入合適的椎弓根螺釘，經(jīng)皮插入預(yù)彎的連接棒由遠(yuǎn)端向近端撐開復(fù)位固定。傳統(tǒng)開放組，取后正中入路，沿棘突向兩側(cè)剝離軟組織，暴露置釘點(diǎn)后分別置入椎弓根螺釘，上連接棒撐開復(fù)位固定。肌間隙組，后正中入路顯露背部筋膜，分別取距正中線約 2 cm處，沿多裂肌、最長肌和髂腰肌并沿肌間隙鈍性分離并顯露傷椎及上下椎體的置釘點(diǎn)，依次置入椎弓根螺釘并上連接棒撐開復(fù)位固定。最后，C 型臂機(jī)透視見復(fù)位固定滿意，逐層關(guān)閉術(shù)口。

表 1 三組術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data among the 3 groups

四、術(shù)后處理及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，檢測血常規(guī)、生化等指標(biāo)，給予消腫止痛、功能鍛煉等處理。術(shù)后第 1 天開始雙下肢功能鍛煉，術(shù)后 2～3 天佩戴支具下床活動(dòng)。記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。比較三組患者術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。術(shù)前、術(shù)后1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月及取出內(nèi)固定 1 個(gè)月時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位 X 線片并測量傷椎前壁高度及后凸Cobb’s 角。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有測量的數(shù)據(jù)均在 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上進(jìn)行分析，首先選擇 K-S 檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不同時(shí)間點(diǎn)資料比較采用單因素方差分析，采用 LSD 進(jìn)一步兩兩比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍術(shù)期資料

患者手術(shù)均順利，未見置釘失敗及血管神經(jīng)損傷。三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)間的比較見表 2。經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開放組和肌間隙組用時(shí)長，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)開放組和肌間隙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )。傳統(tǒng)開放組術(shù)中出血量大于肌間隙組 (P< 0.05 )，而住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無傷口感染、延遲愈合等情況。

二、隨訪結(jié)果

本組隨訪時(shí)間 12～18 個(gè)月，平均 ( 15.4±2.0 )個(gè)月。三組患者 VAS 及 ODI 在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況見表 3～4。三組患者手術(shù)前后 VAS 及 ODI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )。隨著治療時(shí)間的延長，VAS 及ODI 逐漸改善，術(shù)后 3 個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05 )。術(shù)后 1 周，經(jīng)皮組和肌間隙組 VAS 優(yōu)于傳統(tǒng)開放組 (P< 0.05 )，而前兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05 )；三組間 ODI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )，經(jīng)皮組優(yōu)于肌間隙組，而肌間隙組優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。術(shù)后 3 個(gè)月，三組間 VAS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05 )；經(jīng)皮組和肌間隙組 ODI 優(yōu)于開放組 (P<0.05 )，而前兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。術(shù)后 1 年三組間 ODI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。

三、影像學(xué)評(píng)價(jià)

患者手術(shù)前后傷椎前壁高度和傷椎后凸 Cobb’s角度測量結(jié)果見表 5～6。三組間患者術(shù)前測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )，術(shù)后患者傷椎前壁高度和傷椎后凸 Cobb’s 角較術(shù)前明顯改善 (P< 0.05 )。三組患者術(shù)后傷椎復(fù)位均維持良好，組間及組內(nèi)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。隨訪期間，患者均未出現(xiàn)尾冒脫落、斷釘及斷棒等不良事件 ( 圖 1 )。

表 2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 ()Tab.2 Comparison of operation-related indexes among the 3 groups()

表 2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 ()Tab.2 Comparison of operation-related indexes among the 3 groups()

項(xiàng)目 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值手術(shù)時(shí)間 ( min ) 102.23±13.63 80.90± 9.9977.82± 8.03 63.101 < 0.001術(shù)中出血 ( ml ) 50.38±12.21235.95±52.2792.33±24.46333.768 < 0.001透視次數(shù) 19.26± 3.35 2.45± 0.71 2.71± 0.63989.742 < 0.001住院時(shí)間 ( 天 ) 4.21± 0.70 5.71± 0.84 5.76± 0.74 54.485 < 0.001

表 3 三組患者手術(shù)前后 VAS 比較 ()Tab.3 Comparison of VAS scores among the 3 groups before and after operation ()

表 3 三組患者手術(shù)前后 VAS 比較 ()Tab.3 Comparison of VAS scores among the 3 groups before and after operation ()

時(shí)間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術(shù)前 6.62±0.99 6.81±0.92 6.67±1.13 0.401 0.671術(shù)后 1 周 2.67±0.81 3.90±0.82 2.64±0.74 35.135 < 0.001術(shù)后 3 個(gè)月 0.72±0.65 0.62±0.54 0.64±0.48 0.342 0.711術(shù)后 12 個(gè)月 0.51±0.60 0.50±0.60 0.53±0.55 0.037 0.964 F 值 518.574 706.780 626.372 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 4 三組患者手術(shù)前后 ODI 比較 ()Tab.4 Comparison of ODI scores among the 3 groups before and after operation ()

表 4 三組患者手術(shù)前后 ODI 比較 ()Tab.4 Comparison of ODI scores among the 3 groups before and after operation ()

時(shí)間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術(shù)前 71.26±8.45 73.98±9.58 70.76±7.94 1.697 0.062術(shù)后 1 周 17.51±2.37 26.19±5.20 20.93±3.20 53.988 < 0.001術(shù)后 3 個(gè)月 8.79±1.34 11.36±3.09 9.42±1.99 14.236 < 0.001術(shù)后 12 個(gè)月 7.62±1.52 8.17±1.29 8.13±1.85 1.547 0.217 F 值 1765.161 1195.059 1943.541 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

圖 1 經(jīng)皮組病例，患者，女，49 歲，交通傷，L1 椎體骨折 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片提示 L1 椎體壓縮性骨折；c：術(shù)中定位穿刺后更換導(dǎo)絲；d：沿導(dǎo)絲攻絲后置入椎弓根螺釘；e～f：置釘完成后插入連接棒固定遠(yuǎn)端后依次撐開復(fù)位固定；g～h：術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位 X 線片提示骨折復(fù)位滿意；i～j：骨折愈合后拆除內(nèi)固定裝置復(fù)查正側(cè)位 X 線片見骨折恢復(fù)滿意Fig.1 One case of percutaneous approach group. Female, 49 years old, traffic injury, L1 vertebral body fracture a - b: Preoperative lumbar AP and lateral X-ray images indicated L1 compression fracture; c: Replacement of guide wire after intraoperative positioning and puncture; d: Insertion of pedicle screws after tapping along the guide wire; e - f: Insertion of connecting rods after fixation of the distal end, followed by open reduction and fixation; g - h: Postoperative lumbar AP and lateral X-ray images showed satisfactory fracture reduction; i - j: Satisfactory fracture healing after internal fixation removal

表 5 三組患者手術(shù)前后傷椎前壁高度比較 ( ，mm )Tab.5 Comparison of anterior wall height of the injured vertebrae among the 3 groups before and after operation ( , mm )

表 5 三組患者手術(shù)前后傷椎前壁高度比較 ( ，mm )Tab.5 Comparison of anterior wall height of the injured vertebrae among the 3 groups before and after operation ( , mm )

時(shí)間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術(shù)前 21.10±2.93 21.86±2.51 21.78±2.65 0.954 0.388術(shù)后 1 周 26.46±1.99 26.62±2.00 27.22±1.93 1.783 0.172術(shù)后 3 個(gè)月 26.15±2.11 26.05±2.31 26.36±2.13 0.224 0.800術(shù)后 12 個(gè)月 26.18±1.97 26.67±2.09 26.76±1.91 0.988 0.375取出后 1 個(gè)月 26.28±1.95 26.26±1.96 26.64±2.00 0.518 0.597 F 值 42.382 36.880 49.387 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 6 三組患者手術(shù)前后傷椎后凸 Cobb’s 角比較 ( ，° )Tab.6 Comparison of Cobb’s angle of kyphosis among the 3 groups before and after operation ( , ° )

表 6 三組患者手術(shù)前后傷椎后凸 Cobb’s 角比較 ( ，° )Tab.6 Comparison of Cobb’s angle of kyphosis among the 3 groups before and after operation ( , ° )

時(shí)間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術(shù)前 19.38±2.38 19.83±2.88 20.36±2.92 0.255 0.776術(shù)后 1 周 13.44±2.44 13.74±2.23 12.40±2.30 1.355 0.262術(shù)后 3 個(gè)月 13.82±2.55 14.10±2.03 12.27±2.29 1.254 0.289術(shù)后 12 個(gè)月 14.08±2.73 14.48±1.92 13.44±2.72 0.863 0.425取出后 1 個(gè)月 13.90±3.09 14.60±1.75 13.22±2.66 1.326 0.269 F 值 34.833 55.665 72.093 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

討 論

脊柱骨折多由交通事故、高處墜落等高能量外傷引起，且大多數(shù)為不穩(wěn)定性骨折。由于胸腰段是運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力集中的區(qū)域，因此絕大多數(shù)骨折發(fā)生在胸腰段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胸腰骨折發(fā)生率大約占脊柱骨折的 67%[3]。對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，采用保守治療有增加繼發(fā)性神經(jīng)損傷、成角后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)[4]。脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定能即刻恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，使患者能夠早期活動(dòng)，避免后凸畸形，是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法[5]。椎弓根螺釘在撐開復(fù)位時(shí)，可通過對前縱韌帶、后縱韌帶及椎間盤張力牽拉以最大限度復(fù)位傷椎高度，改善脊柱后凸畸形。對于胸腰椎骨折伴椎管內(nèi)骨塊占位的患者，如無明顯神經(jīng)癥狀則可通過撐開復(fù)位利用后縱韌帶的牽拉而間接復(fù)位，即便不能完全復(fù)位也可通過椎管自我塑型來改善椎管容積[6]。

目前，治療胸腰椎骨折的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)后正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路。傳統(tǒng)后正中入路由 Cloward 等[7]率先提出，隨著手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，逐漸被大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生采納。該術(shù)式可以充分暴露術(shù)區(qū)，可同時(shí)進(jìn)行椎弓根置釘、椎管減壓、椎間融合、骨折復(fù)位等所有操作步驟，具有顯著的矯形復(fù)位效果，成為脊柱手術(shù)最常用的手術(shù)方式。然而，傳統(tǒng)后正中入路在暴露過程中易損傷脊神經(jīng)后支而引起椎旁肌神經(jīng)源性病變，使患者術(shù)后疼痛加重[8-9]。過多地暴露軟組織和持續(xù)的牽拉肌肉，不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量，而且術(shù)后椎旁肌群瘢痕纖維化可導(dǎo)致肌萎縮及功能下降，延長恢復(fù)時(shí)間[10-13]。本研究中，傳統(tǒng)開放組術(shù)中出血量 ( 235.95±52.27 ) ml 明顯多于肌間隙組 ( 92.33±24.46 ) ml 和經(jīng)皮組 ( 50.38±12.21 ) ml；術(shù)后 1 周 VAS 肌間隙組 ( 2.64±0.74 )和經(jīng)皮組 ( 2.67±0.81 ) 優(yōu)于傳統(tǒng)開放組 ( 3.90±0.82 )，而術(shù)后 3 個(gè)月三者間 VAS 則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 1 周及術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) ODI 結(jié)果表明，肌間隙組 [ ( 20.93±3.20 )，( 9.42±1.99 ) ]和經(jīng)皮組[ ( 17.51±2.37 )，( 8.79±1.34 ) ]均優(yōu)于傳統(tǒng)開放組[ ( 26.19±5.20 )，( 11.36±3.09 ) ]。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后傷椎前壁高度和傷椎后凸Cobb’s 角度各時(shí)間節(jié)點(diǎn)測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，傳統(tǒng)開放組較肌間隙組和經(jīng)皮組的手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者早期康復(fù)。

對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，選擇后路開放手術(shù)無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷。Wiltse 等[14]通過多裂肌和最長肌間隙入路暴露置釘，首次提出了椎旁肌間隙手術(shù)入路。該手術(shù)入路避免了椎旁肌的剝離，減少了脊神經(jīng)后支的損傷，同時(shí)保留了后縱韌帶復(fù)合體的完整性[15-16]。較傳統(tǒng)手術(shù)操作簡單、出血少，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，利于患者早期康復(fù)[17-19]。本研究中，肌間隙組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血、術(shù)后早期 VAS 及 ODI 均優(yōu)于后者。然而，該術(shù)式的手術(shù)切口與傳統(tǒng)開放入路相似，這對患者術(shù)后早期康復(fù)仍有一定的影響。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和器械材料的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域。經(jīng)皮微創(chuàng)置釘可進(jìn)一步減少對椎旁肌的損傷以及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)減少術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)更快[20-23]。本研究中，經(jīng)皮組術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后 1 周 VAS 及 ODI 均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放組和肌間隙組，這表明了經(jīng)皮微創(chuàng)置釘創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。然而，該術(shù)式在置釘時(shí)需要頻繁透視，這不僅增加了射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)延長了手術(shù)時(shí)間[24-25]。本研究中，經(jīng)皮組透視次數(shù) ( 19.26±3.35 ) 顯著高于傳統(tǒng)開放組 ( 2.45±0.71 ) 和肌間隙組( 2.71±0.63 )。而手術(shù)時(shí)間 ( 102.23±13.63 ) min 與傳統(tǒng)開放組 ( 80.9±9.99 ) min 和肌間隙組 ( 77.82±8.03 ) min 相比則用時(shí)較長。此外，經(jīng)皮微創(chuàng)入路內(nèi)固定系統(tǒng)費(fèi)用較高，這些因素也許是經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)沒有快速普及的原因。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)入路和椎旁肌間隙入路在治療胸腰椎骨折中較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、早期恢復(fù)快等優(yōu)勢，其中經(jīng)皮微創(chuàng)入路尤為明顯，但術(shù)中透視頻繁且用時(shí)較長。三種術(shù)式在遠(yuǎn)期療效方面則明顯差異。