張陽(yáng) 張立志 張志成 李放 王飛 孟浩

退行性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是指因脊柱退行性改變而引起的脊柱側(cè)凸畸形，多發(fā)生在老年人，多位于腰椎，并且隨著年齡的增長(zhǎng)側(cè)凸畸形逐漸加重[1]。隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，DS 的發(fā)病率逐年增加，60 歲以上的老年人發(fā)病率高達(dá) 36%[2]。老年人 DS 多合并腰椎管狹窄，引起腰痛、間歇性跛行及神經(jīng)根性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，常需要手術(shù)治療，而目前手術(shù)方式的選擇尚存在爭(zhēng)議[3]。由于老年患者往往伴有基礎(chǔ)合并癥，對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，因此精準(zhǔn)的神經(jīng)減壓結(jié)合有限的固定融合理念越來(lái)越得到脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。2014 年 Berjano 等[4]提出了 Berjano 分型，該分型根據(jù)責(zé)任節(jié)段和頂椎的關(guān)系分為 4 型：Ⅰ 型，責(zé)任節(jié)段位于非頂椎區(qū)，只需融合責(zé)任節(jié)段；Ⅱ 型，責(zé)任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，則融合頂椎區(qū)；Ⅱ 型，責(zé)任節(jié)段包括頂椎區(qū)和非頂椎區(qū)，脊柱無(wú)冠狀位或矢狀位失平衡，則融合主彎；Ⅳ 型，脊柱冠狀位或矢狀位失平衡，需長(zhǎng)節(jié)段融合至胸椎。回顧性分析 2014 年 1 月至 2017 年 12 月，我院收治的 59 例 Berjano 分型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 DS 合并腰椎管狹窄的老年 ( > 65 歲 ) 患者，評(píng)估腰椎后路短節(jié)段 ( < 3 節(jié)段 ) 固定融合術(shù)治療 DS 的臨床療效。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲；( 2 ) 診斷為DS 合并腰椎管狹窄，伴有腰腿痛、間歇性跛行癥狀；( 3 ) 符合 Berjano 分型的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型；( 4 ) 手術(shù)方式為腰椎后路單節(jié)段或兩節(jié)段減壓融合手術(shù)；( 5 ) 有完整隨訪資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 特發(fā)性脊柱側(cè)凸；( 2 ) 脊柱側(cè)凸伴矢狀位或冠狀位失平衡，接受腰椎后路長(zhǎng)節(jié)段矯形固定融合術(shù)；( 3 ) 腰椎感染、強(qiáng)直性脊柱炎或脊柱腫瘤；( 4 ) 既往有腰椎后路手術(shù)；( 5 ) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本組共納入 59 例，年齡 65～88 歲，平均75.4 歲；隨訪時(shí)間 18～36 個(gè)月。根據(jù) Berjano 分型分為 Ⅰ 型組 ( 40 例 ) 和 Ⅱ 型組 ( 19 例 )。Ⅰ 型組男13 例，女 27 例；年齡 65～87 歲，平均 74.3 歲；隨訪 18～36 個(gè)月，平均 24.3 個(gè)月；26 例伴有骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ 型組男 6 例，女 13 例；年齡 65～88 歲，平均 75.9 歲；隨訪時(shí)間 19～34 個(gè)月，平均 25.5 個(gè)月；13 例伴有骨質(zhì)疏松癥。骨密度檢查采用雙能X 線吸收測(cè)定法進(jìn)行，以 T 值 < -2.5 為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔胁煌潭鹊难春?( 或 ) 腿痛、伴間歇性跛行癥狀，經(jīng) 3 個(gè)月保守治療無(wú)效。

三、手術(shù)方式

對(duì)于癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)一致，有明確責(zé)任節(jié)段的患者可直接按照 Berjano 分型的處理原則進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)不一致，無(wú)法明確責(zé)任節(jié)段的患者，行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)以明確責(zé)任節(jié)段，再行手術(shù)治療。對(duì)于 Berjano Ⅰ 型患者，責(zé)任節(jié)段為非頂椎區(qū)，進(jìn)行責(zé)任節(jié)段的減壓固定融合手術(shù)；對(duì)于 Berjano Ⅱ 型患者，責(zé)任節(jié)段位于頂椎區(qū)，可行頂椎區(qū)減壓固定融合手術(shù)?；颊咴谌砺樽硐拢醒岛笳星锌?，雙側(cè)顯露并行全椎板切除減壓，對(duì)于外側(cè)型椎管狹窄患者行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半切除及神經(jīng)根管減壓；椎間隙高度兩側(cè)不對(duì)稱時(shí)，適當(dāng)撐開(kāi)狹窄側(cè)椎間隙，進(jìn)行植骨融合但不以矯正為目的；椎間隙狹窄嚴(yán)重，椎間處理器進(jìn)入困難時(shí)可放棄椎間融合，行后外側(cè)融合。術(shù)后佩戴硬腰圍固定 3 個(gè)月。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、術(shù)前骨質(zhì)疏松癥以及行術(shù)前神經(jīng)根阻滯術(shù)的情況。記錄患者手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后隨訪并發(fā)癥。

記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)腰部和下肢的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)攝站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片，測(cè)量以下影像學(xué)參數(shù)：冠狀位側(cè)凸 Cobb’s 角：側(cè)凸上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角；脊柱矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：C7垂線與骶骨上終板后上方的距離；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：側(cè)位上 L1椎體上終板與 S1椎上終板之間夾角。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較組內(nèi)手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)差異，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)來(lái)比較兩組間差異。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)間以及骨質(zhì)疏松癥患病數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。兩組術(shù)前行神經(jīng)根阻滯術(shù)患者例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.81 )。兩組手術(shù)節(jié)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.02 )。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.48 )；術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.12 ) ( 表 1 )。典型病例見(jiàn)圖 1。

兩組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)腰部 VAS、下肢VAS 和 ODI 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。末次隨訪時(shí)兩組患者腰部 VAS、下肢 VAS 以及 ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )( 表 2 )。

兩組患者術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)的Cobb’s 角、SVA 和 LL 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05 )。Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者側(cè)凸 Cobb’s 角分別由術(shù)前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和 ( 19.1±4.2 ) ° 降至術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的 ( 10.3±2.7 ) ° 和 ( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時(shí)分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (FⅠ= 51.5，P<0.01；FⅡ= 25.5，P< 0.01 )，而 SVA 和 LL 術(shù)前、術(shù)后無(wú)顯著變化 (P> 0.05 ) ( 表 3 )。

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，其中圍術(shù)期并發(fā)癥 15 例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥 5 例。Ⅰ 型組圍術(shù)期并發(fā)癥 9 例，包括腦脊液漏 2 例、切口愈合不良 3 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例；Ⅱ 型組圍術(shù)期并發(fā)癥 6 例，其中腦脊液漏 1 例、切口愈合不良 1 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 0.18，P= 0.12 )。Ⅰ 型組末次隨訪時(shí)有 2 例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，1 例出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段退變；Ⅱ 型組分別有 1 例螺釘松動(dòng)和 1 例近端鄰近節(jié)段退變，均保守治療，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 0.01，P= 0.91 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of demographic and operation-related parameters between the two groups

表 2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床評(píng)分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

表 2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床評(píng)分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

項(xiàng)目 Ⅰ 型 ( n = 40 ) Ⅱ 型 ( n = 19 ) t 值 P 值腰部 VAS術(shù)前 5.1± 1.5 5.3± 1.7 0.46 0.65末次隨訪 1.5± 0.7 1.6± 0.6 0.54 0.59 t 值 6.24 3.81 P 值 0.01 0.01下肢 VAS術(shù)前 5.8± 1.7 6.3± 1.6 1.08 0.29末次隨訪 1.7± 0.6 1.5± 0.7 1.13 0.26 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01 ODI術(shù)前 64.3±11.5 68.9±13.3 1.36 0.18末次隨訪 25.4± 5.7 27.6± 7.4 1.26 0.21 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01

討 論

一、老年 DS 手術(shù)策略選擇

成人 DS 的手術(shù)治療一直是脊柱外科關(guān)注的熱點(diǎn)[5]。對(duì)于側(cè)凸嚴(yán)重 ( > 30° )、存在冠狀位或矢狀位失衡的患者，采用后路長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合手術(shù)以矯正側(cè)凸畸形已成為臨床主流的手術(shù)策略；而對(duì)于側(cè)凸較輕 ( < 30° )、不伴有冠狀位或矢狀位失衡的患者，手術(shù)治療方式的選擇尚存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于減壓的同時(shí)是否進(jìn)行側(cè)凸的矯正[6]。由于退行性側(cè)凸畸形多發(fā)生于老年患者，常合并多種并存病，同時(shí)多伴有骨質(zhì)疏松癥，側(cè)凸矯正手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期并發(fā)癥多、術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高，加之患者多長(zhǎng)期耐受側(cè)凸畸形，術(shù)后往往出現(xiàn)影像學(xué)矯形滿意而患者并不滿意的尷尬局面。因此近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者傾向于短節(jié)段精準(zhǔn)減壓固定來(lái)治療輕度側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥的患者。但是短節(jié)段固定存在術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展、鄰近節(jié)段退變、遠(yuǎn)期需二次手術(shù)等尚不明確的問(wèn)題[7]。

如前文所述，Berjano 等[4]根據(jù)責(zé)任節(jié)段與側(cè)凸頂椎的關(guān)系提出了 Berjano 分型，用于指導(dǎo)脊柱退行性側(cè)凸的手術(shù)治療。對(duì)于責(zé)任節(jié)段位于非頂椎區(qū)的Ⅰ 型和責(zé)任節(jié)段位于頂椎區(qū)的 Ⅱ 型患者，可采用短節(jié)段減壓固定手術(shù)。本研究回顧性分析了短節(jié)段( < 3 節(jié)段 ) 減壓固定治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年患者的短期臨床療效，結(jié)果顯示 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ型患者在平均 24.3 個(gè)月和 25.5 個(gè)月的隨訪時(shí)間時(shí)，腰部和下肢 VAS 以及 ODI 均較術(shù)前顯著改善，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短節(jié)段減壓固定治療輕度退行性側(cè)凸合并腰椎管狹窄的老年患者臨床療效滿意，這與兩項(xiàng) Meta 分析[4,6]和多個(gè)病例研究[8-14]結(jié)果類似。

表 3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

表 3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

注：兩組之間各參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P > 0.05 )，a組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P < 0.05Notice: There were no statistically significant differences in the comparison of parameters between the two groups ( P > 0.05 ). aCompared with pre-operative value,P < 0.05

Ⅱ 型 ( n = 19 )術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 末次隨訪 F 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 末次隨訪 F 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 17.2± 3.5 10.3± 2.7a 14.3± 2.9a 51.5 < 0.01 19.1± 4.2 10.5± 3.1a 15.2± 3.9a 25.5 < 0.01 SVA ( mm ) 29.3± 4.5 27.6± 4.7 28.5± 5.1 1.27 0.28 30.5± 5.5 28.7± 5.7 29.5± 5.8 0.54 0.59 LL ( ° ) 37.6±12.5 39.3±13.7 40.1±15.4 0.34 0.71 36.5±14.7 38.4±13.6 39.6±16.8 0.20 0.82影像學(xué)參數(shù) Ⅰ 型 ( n = 40 )

二、短節(jié)段減壓固定融合術(shù)的影像學(xué)療效

短節(jié)段減壓固定術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)一步發(fā)展，這也是短節(jié)段固定治療脊柱退行性側(cè)凸存在爭(zhēng)議的原因之一，多個(gè)學(xué)者就該問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)研究。Hwang 等[10]回顧了 47 例短節(jié)段減壓融合治療的DS 患者，隨訪 3 年以上，Cobb’s 角由術(shù)后 ( 10.4±2.3 ) ° 增加至末次隨訪時(shí)的 ( 12.1±3.6 ) °，作者認(rèn)為側(cè)凸進(jìn)展非常輕微。Lee 等[7]對(duì) 50 例退行性側(cè)凸患者進(jìn)行 28 個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果顯示短節(jié)段固定患者側(cè)凸由術(shù)前的 ( 11.62±5.72 ) ° 進(jìn)展到了末次隨訪時(shí)的 ( 15.00±4.87 ) °，平均增加了 ( 3.38±3.91 ) °。Wang 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段固定 DS 患者，Cobb’s角由術(shù)前 ( 17.1±7.4 ) ° 降至術(shù)后 ( 9.4±4.5 ) °，而平均 36.8 個(gè)月的末次隨訪時(shí)，Cobb’s 角又進(jìn)展至( 14.1±6.4 ) °，術(shù)后平均每年側(cè)凸進(jìn)展 2.1°，與術(shù)前 T1骨盆角和 SVA 呈正相關(guān)性。上述這些研究雖然術(shù)后側(cè)凸有一定程度加重，但臨床評(píng)分并沒(méi)有相應(yīng)地降低。本研究結(jié)果顯示，Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角分別由術(shù)前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和( 19.1±4.2 ) ° 降至術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)的 ( 10.3±2.7 ) ° 和( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時(shí)分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述的研究結(jié)果一致[15]。另外本研究中兩組患者SVA 和 LL 術(shù)前和術(shù)后無(wú)顯著變化。由于患者術(shù)前并不存在矢狀位失衡，短節(jié)段固定也沒(méi)有刻意矯正側(cè)凸畸形，因此本研究患者術(shù)后脊柱矢狀位參數(shù)并無(wú)明顯變化。

三、術(shù)前責(zé)任節(jié)段的確定

由于老年 DS 患者多存在多節(jié)段的腰椎退變及椎管狹窄，而短節(jié)段固定手術(shù)的關(guān)鍵是確定責(zé)任節(jié)段。當(dāng)患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致時(shí)，可直接確定責(zé)任節(jié)段；而對(duì)于臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不一致時(shí)，就需要進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯來(lái)確定責(zé)任節(jié)段，存在多節(jié)段病變時(shí)，需要分次進(jìn)行神經(jīng)根阻滯。本研究中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者分別有 24 例和12 例進(jìn)行了術(shù)前神經(jīng)根阻滯以明確責(zé)任節(jié)段，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ 型患者兩節(jié)段手術(shù)比例高于 Ⅰ 型患者，主要?dú)w因于 Ⅱ 型患者責(zé)任節(jié)段位于頂椎區(qū)，需固定頂椎上下兩節(jié)段。

四、短節(jié)段固定的并發(fā)癥

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 發(fā)生了并發(fā)癥，其中圍術(shù)期并發(fā)癥 15 例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥 5 例。圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括肺部和泌尿系感染、腦脊液漏以及切口愈合不良，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變和螺釘松動(dòng)，均采用保守治療，無(wú)二次手術(shù)的患者。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高于 Lee 等[6]報(bào)道的 14.0%，這主要是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為 65～88 歲的老年患者，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要高于普通成年患者，因此對(duì)于老年退行性側(cè)凸患者手術(shù)治療，需要關(guān)注并預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為單中心病例系列研究，病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，今后將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以期獲得更具有說(shuō)服力的研究結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，短節(jié)段減壓固定手術(shù)治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年 DS 合并腰椎管狹窄，具有滿意的短期臨床療效，能夠改善側(cè)凸畸形。