陸喜榮，戴彥苗，胡蕓，陶鳴浩，徐進康，楊煒

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300

胃潰瘍是臨床常見病及多發(fā)病，5%～10%的人在一生中患過本?。?］。該病易反復(fù)發(fā)作，部分患者易出現(xiàn)潰瘍惡變，可嚴重影響患者的工作和生活［2］。筆者借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍“消、托、補”三步法，將傳統(tǒng)外科與現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)相結(jié)合，用該方法治療胃潰瘍38例，療效較明顯，并通過檢測患者胃組織中增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen PCNA）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和再生蛋白Ⅰ（regenaration gene I，RegI）的含量，明確其對胃黏膜修復(fù)和提高胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科門診治療的胃潰瘍患者80例。采用隨機數(shù)字表法將80例患者分為治療組和對照組，每組40例。臨床觀察結(jié)束后，治療組脫落2例，對照組脫落3例，最終納入研究75例。治療組38例，男20例，女18例；年齡（53.27±6.81）歲。對照組37例，男18例，女19例；年齡（51.55±7.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標準①符合胃潰瘍診斷標準，參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2011年天津）》［3］；②年齡18～75歲；③胃潰瘍分期為活動期，且最大潰瘍面長徑≤2 cm；④患者知情同意。

1.3 病例排除標準①發(fā)生并發(fā)癥如消化道出血、幽門梗阻、消化道穿孔；②潰瘍面長徑＞2cm或病理提示癌變；③妊娠期、哺乳期婦女；④合并心、肝、肺、腎等影響其生存的嚴重疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組口服奧美拉唑片（20 mg×14片，常州四藥制藥有限公司，批準文號:國藥準字H20010496）20 mg，每天2次，餐前30 min；鋁碳酸鎂咀嚼片（500 mg×20片，Bayer Bitterfeld GmbH，批準文號:國藥準字H20150304），每天3次，餐后1 h口服。8周為1個療程。

如幽門螺旋桿菌陽性，則第1-2周加用阿莫西林膠囊（0.25 g×24片，聯(lián)邦制藥廠有限公司，批準文號:國藥準字HC20150055）1.0 g，每天兩次，餐后30 min口服；克拉霉素膠囊（0.125 g×12片，江蘇潤邦藥業(yè)有限公司，批準文號:國藥準字H20063492）0.5 g，每天2次，餐后30 min口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒（0.11 g×28袋，麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號:國藥準字H10900086）2袋，每天2次，餐前30 min口服。

治療后8周復(fù)查胃鏡、病理，評估癥狀改變，停藥1個月后復(fù)查13C-呼氣試驗。治療前后胃組織行PCNA、TGF-β1、RegI檢測。胃鏡下潰瘍愈合者1年后再復(fù)查胃鏡，觀察其復(fù)發(fā)情況。

1.4.2 治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用“消、托、補”三步法中藥湯劑。具體方藥如下:第1周，采用“消法”湯劑:黃連3 g，吳茱萸3 g，黃芩10 g，白芍20 g，白及10 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。第2-4周，采用“托法”湯劑:生黃芪30 g，當歸10 g，黨參15 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，黃芩10 g，木香10 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。第5-8周，采用“補法”湯劑:炙黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，當歸10 g，黨參15 g，焦白術(shù)15 g，木香10 g，炙甘草6 g，丹參10 g，川芎10 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。

1.5 觀察指標臨床癥狀積分:采用計分法評價癥狀積分情況。主要癥狀（胃痛、胃脘脹滿）按無、輕、中、重4級，分別計0、2、4、6分；次要癥狀（嘈雜、反酸、燒心、納差）按照無、輕、中、重4級，分別計0、1、2、3分。PCNA、TGF-β1、RegI表達:使用免疫組化行胃組織PCNA、TGF-β1、RegI表達的檢測。治療前取胃組織中胃竇2塊，潰瘍邊緣2塊，治療后胃組織取材與治療前部位相同，胃組織用生理鹽水沖洗后取樣包埋，使用PCNA、TGF-β1、RegI免疫組化試劑盒（上海彩佑實業(yè)有限公司）檢測，檢測方法參見試劑盒說明書。胃潰瘍復(fù)發(fā)情況:對胃鏡下潰瘍愈合者1年后復(fù)查胃鏡，觀察其復(fù)發(fā)情況。胃鏡復(fù)查提示有潰瘍，無論潰瘍大小，均視為復(fù)發(fā)。

1.6 療效判定標準［3］胃鏡療效判定標準:臨床治愈:潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合；顯效:潰瘍達愈合期（H2）；有效:潰瘍達愈合期（H1）；無效:內(nèi)鏡檢查無好轉(zhuǎn)者。臨床療效判定標準:臨床治愈:臨床癥狀消失，胃鏡復(fù)查提示潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合，幽門螺旋桿菌根除。顯效:臨床的主要癥狀消失，胃鏡復(fù)查提示潰瘍處于愈合期（H2）或疤痕期，幽門螺旋桿菌根除。有效:臨床癥狀較前減輕，胃鏡復(fù)查提示潰瘍處于愈合期（H1），幽門螺旋桿菌感染值較前減少。無效:癥狀、內(nèi)鏡及幽門螺旋桿菌檢查無好轉(zhuǎn)者。

治愈率＝（臨床治愈+顯效）/n×100%

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組治愈率86.84%，對照組治愈率67.57%，經(jīng)χ2分析，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較例

2.2 兩組患者胃鏡療效比較治療組治愈率92.11%，對照組治愈率81.08%，經(jīng)χ2分析，兩者療效相當（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者幽門螺旋桿菌清除率比較治療組幽門螺旋桿菌清除率86.49%，對照組清除率65.71%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者胃鏡療效比較例

表3 兩組患者幽門螺旋桿菌清除率比較例

2.4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較治療組在改善胃痛、反酸、納差方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別時間胃痛胃脘脹滿嘈雜反酸燒心納差對照組治療前3.24±2.74 3.97±1.75 1.94±0.78 2.35±0.81 1.89±0.92 1.79±1.21治療后1.98±2.23*2.37±2.47*1.38±1.25 1.71±1.28*1.25±1.26*1.49±1.23治療組治療前2.76±1.74 3.61±1.74 1.88±0.78 2.21±0.77 1.81±0.89 1.48±0.87治療后0.86±1.24**# 1.48±1.99**1.01±1.21**0.91±1.14**# 0.75±1.08**0.88±1.21*#

2.5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達比較治療組治療后可以提高胃黏膜PCNA、RegI表達，降低TGF-β1表達（P＜0.01）。與對照組相比，更好地提高胃黏膜PCNA表達，降低TGF-β1表達（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達病理圖

表5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達比較（±s）

表5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

RegI對照組 治療前1843.00±270.05 6634.42±562.12 2592.00±443組別時間PCNA TGF-β1.74治療后3542.53±341.71**4559.74±451.26*5613.71±741.37**治療組 治療前1785.35±274.05 6882.51±577.45 2792.67±410.24治療后7002.54.00±984.61**#2843.74±571.19**# 5723.96±712.63**

2.6 兩組患者胃潰瘍復(fù)發(fā)情況比較治療組復(fù)發(fā)率5.71%，對照組復(fù)發(fā)率26.67%，經(jīng)χ2分析，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者胃潰瘍復(fù)發(fā)情況比較例

3 討論

胃潰瘍主要為胃黏膜炎癥、幽門螺旋桿菌感染造成的胃黏膜組織缺損、壞死性病變，病變可深達黏膜肌層［4］。臨床上的主要癥狀為上腹部疼痛、脹滿，疼痛往往以餐后為主，伴有反酸、燒心、嘈雜、納差等癥狀。如不及時治療，會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如上消化道出血、消化道穿孔、幽門梗阻等［5］，嚴重影響患者的工作和生活。自從質(zhì)子泵抑制劑問世，胃潰瘍的治愈率已明顯提高［6］，大大減少了手術(shù)風(fēng)險，但是仍有部分患者胃潰瘍遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)癌變［7］。故如何進一步提高治愈率，提高胃黏膜的修復(fù)及愈合質(zhì)量，提高幽門螺旋桿菌的根除率成為消化界熱門話題。

胃潰瘍活動期的內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為病變中心出現(xiàn)組織缺損，上覆蓋黃白膿苔，周圍黏膜充血紅腫、糜爛，這與中醫(yī)外科的瘡瘍極為相似，其病變在胃，故應(yīng)稱之為胃瘍［8］。故筆者借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍“消、托、補”三步法，將傳統(tǒng)外科與現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)相結(jié)合，開展中醫(yī)藥三步療法治療胃潰瘍。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，中醫(yī)的診斷水平也在不斷提高，胃鏡可為中醫(yī)四診合參之延伸，不斷補充和完善中醫(yī)的診斷。胃潰瘍在胃鏡下可分為活動期、愈合期和疤痕期3個階段［9］，通過其各階段胃鏡下的表現(xiàn)，采用中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合的方法對潰瘍進行分期分級，治療上分別予“消、托、補”三步法。潰瘍活動期注重消法，以清熱解毒、護膜生肌為主；愈合期注重托法，以達托毒外出、理氣通絡(luò)之功；疤痕期以補為主，著重補益氣血、健脾化瘀。

胃潰瘍活動期辨證以胃熱熾盛、邪毒內(nèi)結(jié)為主，采用“消法”，擬清熱解毒，護膜生肌方。方中黃芩、黃連清熱瀉火解毒，佐以吳茱萸溫中制酸止痛，與黃連相配，一清一溫，收相反相成之效；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，浙貝母清熱化濕制酸，現(xiàn)代研究表明蒲公英、浙貝母有較好的抗幽門螺旋桿菌作用［10-11］；白及收斂護膜，消腫生??；白芍清熱涼血，緩急止痛；鳳凰衣、木蝴蝶是治療胃潰瘍的常用藥對，功能和胃生肌，體現(xiàn)“護膜醫(yī)瘍”之功效［12］。筆者在治療胃潰瘍?nèi)谥芯么怂帉?。諸藥合用，達清熱解毒、護膜生肌之效。

胃潰瘍患者以中老年為主，不可長期使用苦寒藥物［13-14］，且結(jié)合胃鏡分期，一般7～10 d后胃潰瘍會趨于愈合，故消法一般以1周為限。胃潰瘍愈合期內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為潰瘍面明顯縮小，膿苔基本消失，周圍黏膜充血水腫減輕，周圍黏膜出現(xiàn)皺襞集中。辨證以虛實夾雜、胃絡(luò)不和為主，采用“托法”，擬托毒外出，理氣通絡(luò)方。方中重用生黃芪，益氣固表，托毒生??；黨參健脾益氣；當歸補血活血止痛；黃芩清熱化濕；赤芍、川芎、丹參活血化瘀、和絡(luò)透毒，現(xiàn)代藥理證實，赤芍、川芎、丹參可以改善胃黏膜的微循環(huán)，促進胃黏膜的血流屏障修復(fù)；木香理氣和胃止痛，諸藥合用，達托毒外出，理氣通絡(luò)之功［15-16］。胃潰瘍疤痕期內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為潰瘍面消失，周圍黏膜無充血水腫，形成紅色或白色疤痕。辨證以氣血虧虛，脾虛夾瘀為主，采用“補法”，擬補益氣血，健脾化瘀方。方中易生黃芪為炙黃芪，加強補氣生血之功效；桂枝溫陽散寒，與黃芪協(xié)同，培本固元，鼓舞氣血生長，促進黏膜愈合；焦白術(shù)、黨參健脾益氣補虛；當歸、白芍活血補血以和血，丹參、川芎活血散瘀，改善胃黏膜的血流量，增強胃黏膜的屏障功能，諸藥合用，達補益氣血，健脾化瘀之功效。

降低胃潰瘍復(fù)發(fā)率是降低胃癌發(fā)病率的重要手段，提高胃潰瘍的愈合質(zhì)量則尤為重要。1991年Tarnawski［17］提出了胃潰瘍愈合概念，認為愈合不僅需要缺失的黏膜組織修復(fù)，更需要黏膜下組織的修復(fù)及血流量的恢復(fù)。研究證實，PCNA、TGF-β1、RegI在胃黏膜修復(fù)、維持胃黏膜完整性及提高潰瘍愈合質(zhì)量方面具有較大的意義。PCNA存在于細胞核內(nèi)，是DNA多聚酶δ的一種助因子，可以直接參與胃黏膜細胞DNA復(fù)制，是胃黏膜細胞增殖的一種標志，能確切反映胃黏膜細胞的生長速度及狀態(tài)，可以作為評價胃黏膜修復(fù)的可靠指標［18］。RegI在胃黏膜細胞的生長中扮演重要角色，該因子具有促進胃黏膜細胞再生、胃黏膜恢復(fù)的作用，可以促進胃腺體的良性增殖來修復(fù)胃黏膜，促進潰瘍愈合，提高愈合質(zhì)量［19］。TGF-β1可以通過促進大量纖維母細胞和平滑肌細胞的過度增殖來抑制上皮細胞的生長。研究表明，TGF-β1可以阻止胃部腺體的良性生長，使正常胃腺體慢慢破壞、甚至消失，從而影響胃黏膜的完整性，促進胃潰瘍的發(fā)生，影響潰瘍愈合的質(zhì)量，故TGF-β1在胃潰瘍的發(fā)生中起著重要的作用［20］。

本研究通過觀察臨床療效、胃鏡療效、臨床癥狀積分、幽門螺旋桿菌根除情況、胃潰瘍復(fù)發(fā)率，并檢測胃組織PCNA、TGF-β1、RegI的表達，表明“消、托、補”三步法可以較好地改善臨床癥狀，促進潰瘍面修復(fù)，提高黏膜的愈合質(zhì)量，提高幽門螺旋桿菌的根除率，減少復(fù)發(fā)，臨床療效顯著。