劉宇，杜小龍，王鋼

重慶市中醫(yī)院，重慶400021

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜已經(jīng)發(fā)生萎縮性改變的慢性胃部病變，是消化系統(tǒng)常見疾病。1978年WHO將CAG列為胃癌前疾病，伴有腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）和（或）不典型增生（atypical hyperplasia，ATP）者癌變的風(fēng)險大大提高，被視為胃癌前病變［1］。我國是胃癌高發(fā)國家，新發(fā)和死亡胃癌患者約占全世界40%，且發(fā)病具有年輕化的趨勢［2］，積極有效的早期防治對降低胃癌發(fā)病率和病死率具有重要意義。通過阻止甚至逆轉(zhuǎn)IM或ATP等病理改變的二級預(yù)防一直是研究的熱點與難點。而中醫(yī)“未病先防”和“既病防變”的觀念十分契合CAG癌前病變的防治理念［3］。本研究在常規(guī)診療方案的基礎(chǔ)上，采用自擬參芪消痞湯治療CAG癌前病變，觀察其對腫瘤標(biāo)志物及血清p53蛋白、丙二醛（monochrome display adapter，MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathion peroxidase，GSH-Px）的影響，探討其可能的作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年6月重慶市中醫(yī)院收治的CAG患者78例，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后按照隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組39例與對照組39例。試驗組男22例，女17例；年齡25～68（56.41±6.72）歲；病程3個月～5（1.85±0.31）年；慢性炎癥程度:輕度14例，中度19例，重度6例；腺體萎縮程度:輕度10例，中度21例，重度8例。對照組男21例，女18例；年齡27～70（55.90±7.25）歲；病程5個月～4（1.78±0.35）年；慢性炎癥程度:輕度13例，中度18例，重度8例；腺體萎縮程度:輕度11例，中度19例，重度9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》［4］第9版和《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［5］CAG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn):多無特異性癥狀和明顯體征，可見上腹部不適、疼痛、飽脹等，部分患者有胃食管反流或膽汁反流表現(xiàn)；②幽門螺桿菌感染:13C尿素呼吸試驗陽性；③胃鏡檢查:黏膜色澤變淡，表現(xiàn)為紅白相間、以紅為主，皺襞變細(xì)且平坦，黏膜變薄，有時可見黏膜血管紋，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀；④病理檢查:固有腺體萎縮或腸化。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》［6］和《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［7］CAG脾胃虛弱證。①主癥:胃脘脹滿或隱痛，胃部喜熱喜按；②次癥:神倦乏力，氣短懶言，納呆，大便多溏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

1.2.3 病理組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)①黏膜慢性炎癥:輕度:黏膜淺層可見少量炎細(xì)胞，范圍＜1/3；中度:1/3≤炎細(xì)胞范圍超過黏膜層＜2/3；重度:炎細(xì)胞范圍≥2/3，占據(jù)黏膜全層。②固有腺體萎縮:輕度:萎縮腺體＜1/3；中度:1/3≤萎縮腺體＜2/3；重度:腺體完全消失或萎縮≥2/3。③IM:輕度:腸化區(qū)占上皮總面積＜1/3；中度:1/3≤腸化區(qū)占上皮總面積＜2/3；重度:腸化區(qū)占上皮總面積≥2/3。④ATP:細(xì)胞核略微增大，腺管輕度增生，管腔形態(tài)稍不規(guī)則，排列紊亂；中度:細(xì)胞核增大，可見明顯細(xì)胞不典型增生，管腔形態(tài)不規(guī)則，深部可見囊狀擴張腺管；重度:細(xì)胞核增大，明顯黏膜結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型，腺管結(jié)構(gòu)紊亂，形態(tài)不規(guī)則［5］。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾胃虛弱證；②伴有IM和（或）輕、中度ATP；③年齡18歲以上；④患者簽署知情同意書［6］。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①胃部手術(shù)史或伴有消化性潰瘍等其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；②疑似胃癌或其他惡性腫瘤；③伴有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)［7］。

1.4 治療方法所有患者均健康規(guī)律飲食，多食用新鮮蔬果和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，降低油膩、辛辣等重口味食物的攝入，并給予葉酸、β-胡蘿卜素等補充治療。

對照組給予幽門螺桿菌四聯(lián)根除治療:阿莫西林（廣州白云山制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021518），每次0.5 g，每天3次；呋喃唑酮（山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023937），每次0.1 g，每天3次；奧美拉唑（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033444），每次20 mg，每天2次；枸櫞酸鉍鉀（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10920098），每次0.3 g，每天3次?？股刂委?周，奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀連續(xù)治療3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪消痞湯:黃芪20 g，黨參15 g，半夏、白術(shù)、厚樸、枳實、木香、柴胡、白花蛇舌草各10 g，草豆蔻、甘草各6 g；隨癥加減:胃脘怕冷嚴(yán)重者加肉桂、良姜，食后腹脹者加佛手，大便稀溏嚴(yán)重者加炒扁豆、炒薏苡仁，納呆嚴(yán)重者加雞內(nèi)金。以上中藥來源于本院藥房。每日1劑，水煎至200 mL，分早晚兩次服用。1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后分別采集空腹靜脈血，離心分離15 min后分離血清，-20℃下低溫保存待測；酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清p53蛋白的水平，按照試劑盒說明書測定吸光度（OD）值（405 nm），計算樣品濃度；比色法檢測血清GSH-Px水平，硫代巴比妥酸法檢測血清MDA水平；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測人癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）72-4、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）。儀器為羅氏Cedex Bio多參數(shù)生化分析儀、羅氏Cobase411電化學(xué)發(fā)光檢測儀均購自瑞士羅氏集團(tuán)；人p53酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自上海一基實業(yè)有限公司，GSH-Px、MDA測定試劑盒購自南京建成生物工程研究所，IL-8、CEA、CA72-4試劑盒購自北京利米生物科技有限公司。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)所有中醫(yī)癥狀參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》［6］，均按照無、輕、中、重分為4級，胃脘脹滿或隱痛，胃部喜熱喜按等主癥記0分、2分、4分、6分，神倦乏力，氣短懶言，納呆，大便多溏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)等次癥記0分、1分、2分、3分，所有癥狀得分相加即為中醫(yī)證候積分。①痊愈:癥狀基本消失，體征基本消退，療效指數(shù)≥95%；②顯效；癥狀、體征改善明顯，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重。

療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前×100%

1.6.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考病理組織學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)擬定以下西醫(yī)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈:胃鏡復(fù)查提示黏膜慢性炎癥達(dá)到輕度，病理組織學(xué)檢查提示固有腺體萎縮、IM、ATP等恢復(fù)正常；②顯效:胃鏡復(fù)查提示黏膜慢性炎癥顯著改善，病理組織學(xué)檢查提示腺體萎縮、IM、ATP減輕2個層級；③有效:胃鏡復(fù)查提示黏膜病灶縮小超過1/2，病理組織學(xué)檢查提示腺體萎縮、IM、ATP減輕1個層級以上；④無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重［5］。

有效率＝（痊愈+顯效+有效）/n×100%

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CEA、CA72-4、IL-8水平比較治療前，兩組患者血清CEA、CA72-4、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清CEA、CA72-4、IL-8水平均明顯降低，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n CEA（ρ/μg·L-1）-1 CA72-4/kU·L IL-8（ρ/ng·L-1）治療前治療后對照組39 3.38±0.64 2.67±0.54*6.24±0.79 5.48±0.69*11.34±3.05 5.56±1.31治療前治療后治療前治療后*試驗組39 3.25±0.67 2.32±0.52*6.31±0.85 4.85±0.72*10.75±2.83 4.73±1.22*t值0.876 2.916 0.377 3.945 0.886 2.896 P值0.192 0.002 0.353 0.000 0.189 0.002

2.2 兩組患者治療前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比較治療前兩組患者血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血清p53蛋白、MDA明顯降低，GSH-Px明顯升高，且試驗組p53蛋白、MDA低于對照組，GSH-Px高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯降低，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n p53蛋白（ρ/μg·L-1）MDA（c/μmol·L-1）-1 GSH-Px/IU·L治療前治療后對照組39 73.81±11.86 26.38±6.25*5.47±1.41 4.22±0.81*40.35±5.83 75.74±11.53治療前治療后治療前治療后*試驗組39 70.64±10.91 22.85±5.48*5.26±1.35 3.51±0.74*38.74±5.41 82.57±10.38*t值1.228 2.652 0.672 4.041 1.264 2.749 P值0.112 0.005 0.252 0.000 0.105 0.004

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

時間胃脘脹滿或隱痛胃部喜熱喜按神倦乏力氣短懶言納呆大便多溏舌質(zhì)淡脈沉細(xì)總計對照組39 治療前3.72±0.46 3.33±0.41 2.03±0.36 1.97±0.34 1.7組別n 9±0.29 1.77±0.31 1.67±0.24 16.28±2.51 39 治療后1.62±0.25*1.31±0.32*1.28±0.30*1.36±0.29*1.08±0.27*1.05±0.26*1.31±0.30*9.01±2.15*試驗組39 治療前3.54±0.42 3.18±0.39 1.85±0.31 2.08±0.29 1.64±0.25 1.92±0.31 1.79±0.27 16.00±2.24 39 治療后1.26±0.22*#1.08±0.19*#0.97±0.21*#1.08±0.24*#0.90±0.27*#0.95±0.18*#1.15±0.24*#7.39±1.73*#

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較試驗組中醫(yī)證候有效率為92.31%，對照組中醫(yī)證候有效率為87.18%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.176，P＝0.032）。見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（±s）

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（±s）

/%對照組組別n痊愈顯效有效無效有效率39 6 13 15 5 87.18試驗組39 11 18 7 3 92.31 Z值2.176 P值0.032

2.5 兩組患者臨床療效比較試驗組臨床療效有效率為89.74%，對照組臨床療效有效率為74.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z ＝2.259，P ＝0.026）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較例

3 討論

CAG是胃黏膜表面在多種致病因素的長期刺激下發(fā)生損傷，導(dǎo)致固有腺體萎縮而形成的，易伴發(fā)IM和（或）ATP，是常見的消化道疾病［8］。一般認(rèn)為，胃癌的演變過程為胃黏膜（正常）→慢性胃炎→CAG→腸腺化生→不典型增生→胃癌［9］。CAG向胃癌轉(zhuǎn)變是一個循序漸進(jìn)的過程，尤其在初期低級別病變具有一定逆轉(zhuǎn)的可能。因此，盡早進(jìn)行干預(yù)，實施積極有效的藥物治療，阻止胃黏膜進(jìn)一步萎縮，預(yù)防疾病惡化是十分必要的。當(dāng)前研究認(rèn)為，CAG在發(fā)生發(fā)展過程中受到多種因素的影響，除去幽門螺旋桿菌感染的主要原因，還與不良飲食習(xí)慣、自身免疫異常、年齡、遺傳等因素有關(guān)［10］。常規(guī)西醫(yī)治療尚缺乏有效藥物治療該病，一般以清除幽門螺旋桿菌感染的對癥治療為主。本研究中對照組采用阿莫西林、呋喃唑酮、奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法，但臨床療效未達(dá)到理想狀態(tài)，無法從根本上逆轉(zhuǎn)胃黏膜病變，且存在一定的不良反應(yīng)。有研究證實，中醫(yī)藥在CAG的治療中發(fā)揮了巨大的作用，在緩解癥狀的同時還能在一定程度上阻斷癌變進(jìn)程［11］。

CAG屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，多與情志不舒、飲食失節(jié)、臟腑功能失調(diào)相關(guān)［12］。氣機升降失調(diào)，膽汁上逆于胃，胃失和降，則瘀痰郁結(jié)，積而為毒。該病病程綿長，臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，初期以實為主，后期虛多實少，脾胃虛弱為本，氣機阻滯、血瘀毒結(jié)為標(biāo)［13］。治療該病當(dāng)以滋陰健脾、益氣活血為原則。參芪消痞湯中黨參補中益氣、健脾益肺，主治脾胃虛弱、食少倦怠；黃芪補氣固表、托毒排膿；二者共為君藥，可溫中健脾、理氣和胃。臣以半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；白術(shù)健脾益氣、利水燥濕；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；枳實破氣消積、化痰散痞。佐以木香行氣止痛、健脾消食；白花蛇舌草清熱解毒、活血止痛；柴胡和解表里、疏肝解郁；草豆蔻燥濕行氣、溫中止嘔。甘草為使，補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。

研究證實，抑癌基因與氧自由基作用在CAG病理損傷中具有重要作用［9］。氧自由基作用主要體現(xiàn)在對胃黏膜的損傷方面，其過度反應(yīng)會刺激毒素生成，損傷胃黏膜。MDA是脂質(zhì)過氧化的代謝產(chǎn)物，與其他物質(zhì)相結(jié)合會進(jìn)一步加重胃黏膜的損傷。檢測MDA水平可以從側(cè)面反映患者病理損傷情況，對評價預(yù)后具有重要的參考價值［14］。GSH-Px是清除自由基的重要酶類物質(zhì)，一般情況下其在胃壁內(nèi)的活性很高，可以保護(hù)細(xì)胞免受自由基的侵害。GSH-Px的水平下降導(dǎo)致機體對抗自由基的能力下降，預(yù)示胃黏膜損傷的進(jìn)一步加?。?5］。本研究中，兩組患者血清MDA水平異常升高，GSH-Px水平異常降低，證實MDA、GSH-Px在CAG發(fā)生過程中發(fā)揮了作用。治療后兩組MDA水平明顯降低，GSH-Px水平明顯升高（P＜0.05）。試驗組MDA低于對照組，GSH-Px高于對照組（P＜0.05），提示參芪消痞湯能夠糾正機體炎癥反應(yīng)及氧化損傷，有利于胃黏膜的修復(fù)。p53蛋白是一種抑癌基因，其在細(xì)胞周期與細(xì)胞凋亡的調(diào)控過程中具有重要作用。有研究顯示，p53蛋白在胃癌前病變及胃癌中均呈陽性表達(dá)，p53蛋白表達(dá)水平的檢測評估CAG疾病的分化程度與預(yù)后有著重要的參考價值［16］。本研究顯示，治療后試驗組血清p53蛋白水平低于對照組（P＜0.05），提示參芪消痞湯治療CAG的作用機制可能是調(diào)節(jié)p53蛋白表達(dá)水平，抑制過度增殖。

腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤增殖過程中由腫瘤細(xì)胞釋放、合成或宿主對癌類反應(yīng)性的激素、抗原或酶等各種代謝產(chǎn)物。CEA常被用于胃、食管等消化道惡性腫瘤的檢測、診斷、預(yù)后評價等；CA72-4則對胃癌的診斷具有很高的特異度和敏感度。二者聯(lián)合檢測能進(jìn)一步提高胃癌診斷的準(zhǔn)確率。在CAG癌前病變中檢測CEA、CA72-4水平能夠更好地預(yù)測患者癌變的風(fēng)險。IL-8是炎癥致癌的主要炎性因子，在胃癌的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮巨大作用，可作為胃癌標(biāo)志性的腫瘤標(biāo)志物［17］。幽門螺桿菌感染使得IL-8水平顯著升高，從而促進(jìn)其他炎性反應(yīng)因子合成和釋放，加重炎癥反應(yīng)。本研究顯示，治療后試驗組血清CEA、CA72-4、IL-8水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示參芪消痞湯治療CAG能下調(diào)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)，降低癌變的風(fēng)險。

綜上所述，參芪消痞湯治療CAG癌前病變患者臨床療效顯著，能糾正氧化損傷，提高臨床療效，且能顯著降低腫瘤標(biāo)志物和p53蛋白的水平。