宋玉環(huán) 郎佳慧 李蘋蘋 蔡廣研 肖躍飛

100049 北京，航天中心醫(yī)院腎臟內科(宋玉環(huán)，肖躍飛)；100853 北京，解放軍總醫(yī)院腎臟病科(宋玉環(huán)，蔡廣研)；067200承德，航天中心醫(yī)院承德分院腎內科(郎佳慧)；744000 甘肅平?jīng)觯拭C醫(yī)學院基礎醫(yī)學院病理教研室(李蘋蘋)

血管鈣化(abdominal aortic calcification，AAC)是血液透析患者的常見并發(fā)癥之一，也是其發(fā)生心血管事件的一個重要危險因素[1]。炎癥、鈣化抑制因子和鈣化促進因子失衡和氧化應激都有可能造成AAC。因此，研究血液透析患者發(fā)生AAC的危險因素至關重要[2-3]。本研究采用腹部側位片的方法觀察70例維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者AAC情況，并探討MHD患者AAC的影響因素。

資料與方法

一、一般資料

納入航天中心醫(yī)院血液凈化中心70例行MHD患者，入選標準：(1)透析時間≥3個月；(2)除外嚴重血管病變，且合并嚴重實質性臟器疾病、惡性腫瘤及各種原因導致長期臥床不起或者不能獨立行走患者。

二、方法

1.資料收集 記錄患者年齡、性別、身高、透析齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，檢測患者透析前血紅蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、鈣、 磷、鉀、二氧化碳、肌酐、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、堿性磷酸酶、超敏C反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、Kt/V值和鐵蛋白等。

2.腹主動脈鈣化檢查 應用腹部側位片并以kauppila半定量積分法對AAC進行評分[4]，并計算AAC評分結果，患者AAC總積分為0～24分。血管鈣化評分主要依據(jù)腹主動脈前壁及后壁鈣化斑塊的長度評估，采用分級評分法，0分、1～4分、5～15分、15～24分，分別代表無鈣化、輕度鈣化、中度鈣化和重度鈣化。根據(jù)AAC程度分為對照組(無/輕度鈣化)和病例組(中/重度鈣化)。

三、統(tǒng)計學方法

應用 SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD表示，非正態(tài)分布的計量資料表示為中位數(shù)及四分位數(shù)間距。通過卡方檢驗分析計數(shù)資料數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗進行兩組間的比較，非正態(tài)分布計量資料用秩和檢驗。使用Pearson 或Spearman 分析相關性。計數(shù)資料使用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。利用受試者工作特征(ROC)曲線評價影響因素對腹主動脈鈣化的預測價值。

結 果

一、MHD患者基本資料情況

70例MHD 患者中男性39例，女性31例。入選患者中AAC積分為(7.34±6.84)分，其中對照組患者31例(44.3%)，病例組患者39例(55.7%)。

二、病例組與對照組間臨床檢驗指標的比較

病例組的年齡、透析齡、BMI、血鈣、hs-CRP 高于對照組，高密度脂蛋白低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

表1 對照組與病例組臨床實驗室指標比較

三、腹主動脈鈣化積分的影響因素

以腹主動脈鈣化積分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行Pearson 或Spearman 相關性分析發(fā)現(xiàn)，AAC積分與年齡、透析齡、hs-CRP、血鈣水平呈正相關；與高密度脂蛋白水平呈負相關。(表2)

表2 AAC積分與其影響因素的相關分析結果

四、腹主動脈中重度鈣化多因素 Logistic回歸分析

前進回歸法建立模型顯示年齡、血鈣、hs-CRP是 MHD 患者腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)

五、ROC曲線分析影響因素AAC預測的準確性

在特異性及敏感性均良好的情況下，年齡、血鈣和hs-CRP的診斷界值分別是60.5歲、2.21 mmol/L和1.09 mg/dL，靈敏度與特異度分別0.667與 0.667、0.769與 0.452、0.897與 0.677。當年齡+血鈣+hs-CRP聯(lián)合預測時靈敏度與特異度0.872和0.677，AUC 曲線下面積0.801。(表4)

表3 AAC相關危險因素多因素Logistic回歸分析(前進法)

表4 AAC相關危險因素的ROC曲線分析

討 論

血管鈣化是慢性腎衰竭患者心血管疾病和病死率的預測因子之一[5]。有多種危險因素參與終末期腎病患者血管鈣化的發(fā)病機制[6-8]。本研究結果亦提示病例組患者在年齡、透析齡和血鈣水平均顯著高于對照組，進一步證實了文獻研究結果。

有多項研究發(fā)現(xiàn)，在致骨化因子和炎癥介質作用下，骨相關蛋白如堿性磷酸酶表達增多，從而引起血管平滑肌細胞向成骨樣細胞轉分化[9]。及時糾正高鈣、高磷血癥，合理使用維生素D制劑，盡量避免高鈣透析液及含鈣磷結合劑的使用，對于嚴重的甲狀旁腺功能亢進伴有高鈣血癥患者，可采用甲狀旁腺切除術，從而降低血管鈣化的風險。血磷、PTH及鈣磷乘積是公認的與血管鈣化相關的因素，但本研究并未發(fā)現(xiàn)其差異有統(tǒng)計學意義，我們推測可能與本臨床研究系單中心，且樣本量相對較小有關。

Hs-CRP是目前反映機體炎癥狀態(tài)最常用的指標之一。動脈粥樣硬化患者中hs-CRP、白介素-1及白介素-6等水平增高，且與血管鈣化促進因子水平呈正相關，說明微炎癥狀態(tài)具有促進血管鈣化的作用[10-13]。研究發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中炎癥因子的水平和胎球蛋白A(fetuin-A)的濃度之間呈負相關的關系，fetuin-A等具有抑制血管鈣化的作用，同時抑制了促鈣化因子的表達[14-15]，提示炎癥可能通過下調fetuin-A的表達，加速血管鈣化的發(fā)展。本研究通過ROC曲線結果還表明，年齡、血鈣和hs-CRP聯(lián)合檢測預測AAC的特異度與敏感度最高。因此，通過聯(lián)合檢測輔助醫(yī)生對及早發(fā)現(xiàn)AAC具有重要意義。

硫代硫酸鈉延緩血管鈣化可能通過減輕炎癥反應，從而延緩透析患者的血管鈣化，給透析患者帶來了新希望[16-22]。

總之，使用腹部側位片可以對透析患者血管鈣化程度起到初步的評估作用，并及時指導治療干預。