戴小華，簡桂女，喻華妹，王永美，邱 翔

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，江西 南昌 330006）

吸入性損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸窘迫[1]。如果不及時(shí)給予有效治療，會(huì)并發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全。針對(duì)性及時(shí)糾正缺氧、改善低氧血癥是決定ARDS 治療成敗的關(guān)鍵因素。研究顯示[2]，仰臥位通氣方法通過改變患者體位，可以增加背側(cè)肺組織通氣，從而改善肺泡通氣比，減輕患者缺氧癥狀，改善良好的通氣效果。但是在俯臥位通氣治療過程中，肺部感染是常見并發(fā)癥，及時(shí)清除呼吸道分泌物，是預(yù)防和控制感染的重要手段[3]。在俯臥位通氣基礎(chǔ)上聯(lián)合振動(dòng)排痰治療，有助于俯臥位通氣的治療，改善患者預(yù)后和治療效果。但俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰在吸入性損傷并發(fā)ARDS 中應(yīng)用的具體效果研究較少，且存在差異[4]。本研究結(jié)合2018年2 月～2020 年2 月我院接診的64 例吸入性損傷并發(fā)ARDS 患者臨床資料，觀察俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰在吸入性損傷并發(fā)ARDS 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年2 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診的64 例吸入性損傷并發(fā)ARDS 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組男性17 例，女性15例；年齡20～64 歲，平均年齡（45.10±5.08）歲；燒傷面積25%～95%，平均燒傷面積（42.40±15.10）%，伴Ⅲ度燒傷面積10%～80%，平均Ⅲ度面積（30.00±11.50）%。觀察組男性20 例，女性11 例；年齡19～65歲，平均年齡（44.98±4.80）歲；燒傷面積24.20%～92.10%，平均燒傷面積（43.01±14.78）%；伴Ⅲ度燒傷面積12%～78.03%，平均Ⅲ度燒傷面積（29.80±12.12）%。兩組年齡、性別、燒傷面積、伴Ⅲ度燒傷面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合吸入性損傷并發(fā)ARDS[5]；②氧合指數(shù)（OI）≤300，ARDS 時(shí)OI≤200[6]；③胸部X 射線檢查可見肺浸潤陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②依從性較差，不能配合護(hù)理干預(yù)者；③隨訪資料不完善者；④精神異常、認(rèn)知障礙以及心源性肺水腫。

1.3 方法 兩組均遵醫(yī)囑給予常抗感染、霧化吸入、濕化氣道吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等，操作前向患者有效溝通，使其了解排痰機(jī)的目的、用途及治療效果等，解除患者的緊張心理，指導(dǎo)患者有效咳痰。

1.3.1 對(duì)照組 給予俯臥位通氣治療：在俯臥位通氣治療的同時(shí)，給予翻身床，翻身床采用頭低足高位，床尾抬高5°。每日10∶00、14∶00、18∶00 時(shí)俯臥位下通氣治療，每次持續(xù)1～3 h 后改為仰臥位，3 次/d，雙肩、雙髂部墊10 cm 厚綿墊各1 塊，保證胸腹部有一定活動(dòng)度，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。呼吸參數(shù)為頻率16～18次/min、潮氣量（Vt）6～8 ml/kg、PEEP 5～12 cmH2O、壓力支持15～20 cmH2O、吸呼比1∶（1.2～1.5）、FiO240%～60%。在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)躁動(dòng)、亂動(dòng)掙扎，及時(shí)給予約束性保護(hù)或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理；做好呼吸道護(hù)理，確保呼吸道通暢，預(yù)防誤吸的發(fā)生；固定好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的脫落、牽拉、扭曲、折疊等情況；自下而上、由外向內(nèi)的順序叩背或吸痰，以使痰液松排出，減少感染的發(fā)生。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予振動(dòng)排痰治療，采用排痰機(jī)排痰，依據(jù)患者承受度，選擇20～30 c-s 速度，配合合適的叩擊頭，患者取俯臥位或側(cè)臥位，將叩擊頭在患者背部緩慢移動(dòng)，20 min/次，3 次/d，叩擊順序：兩肺底水平向脊柱振動(dòng)，再逐層向上形成震顫作用，使支氣管中已被液化的粘液按定向擠推方向逐步排出體外，叩擊頭的箭頭始終指向脊柱。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、PaO2、PaCO2、MAP、SaO2、OI、PIP、Raw） 血流動(dòng)力學(xué)指 標(biāo)（CVP、PVPI、EVLWI）、舒適度評(píng)分以及并發(fā)癥（肺部感染、雙側(cè)胸腔積液、氣胸、誤吸）發(fā)生情況。舒適度評(píng)分[7]：采用調(diào)查表評(píng)定，90 分以上非常舒適，80～71分以上較舒適，70～61 分為基本舒適，60 分以下為不舒適，滿分為100 分，評(píng)分越高舒適度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（）表示，組間兩兩比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較 治療后，觀察組CVP 高于對(duì)照組，PVPI、EVLW 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較（）

2.2 兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較 治療后觀察 組HR、PaCO2、PIP、Raw 均 低 于 對(duì) 照 組，PaO2、MAP、SaO2、OI 均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組舒適度評(píng)分比較 治療后觀察組舒適度評(píng)分（93.19±3.40）分，高于對(duì)照組的（82.76±2.93）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.034，P＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較（）

表2 兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況比較（）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

吸入性損傷并發(fā)ARDS 是燒傷后常見的并發(fā)癥，以嚴(yán)重低氧血癥、極度呼吸困難和窘迫為特征，患者主要表現(xiàn)為氣道和肺組織水腫，氣道內(nèi)有大量炎血性滲液，氣體交換障礙[8]。在大面積燒傷吸入性損傷時(shí)，并發(fā)癥ARDS 不可避免[9]。隨著臨床對(duì)ARDS 的不斷認(rèn)識(shí)，俯臥位通氣在治療吸入性并發(fā)ARDS 中的應(yīng)用取得較好的效果。米潔等[10]研究顯示，吸入性損傷并發(fā)ARDS 采用俯臥位通氣治療，結(jié)果顯示患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)顯著改善，通氣障礙緩解。俯臥位通氣可使水腫液相腹側(cè)移動(dòng)，促進(jìn)背側(cè)萎陷肺泡復(fù)張，進(jìn)一步使全肺通氣情況改善[11]。但是俯臥位通氣過程中需要定時(shí)翻身，預(yù)防呼吸道感染和誤吸的發(fā)生。而應(yīng)用翻身床，即采用頭低足高位，床尾抬高5°的體位，使得翻身更方便，俯臥位采用頭低足高位更有利于引流，使得呼吸道分泌物更易排出，同時(shí)利于呼吸道的護(hù)理。

研究顯示，振動(dòng)排痰機(jī)比人工扣背排痰效果更好，且可增強(qiáng)患者舒適度[12]。振動(dòng)排痰機(jī)綜合了叩擊、震顫和定向擠推的治療力，具備了人工智能的治療程序，可以代替手法叩背，并能解決手法叩背難以將肺深部痰液排出的問題。同時(shí)振動(dòng)和叩擊頻率、深度可保持一致，機(jī)械振動(dòng)能量可傳至肺部，使支氣管、氣管、肺部表面的痰液松動(dòng)以及刺激咳嗽的產(chǎn)生將其排出，從而改善呼吸功能[13]。因此，俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療吸入性損傷并發(fā)ARDS，既能有效發(fā)揮俯臥位通氣治療效果，還可避免翻身拍背不及時(shí)引起的肺部感染作用[14]。但具體對(duì)呼吸參數(shù)的影響，尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組HR、PaCO2、PIP、Raw 均低于對(duì)照組，PaO2、MAP、SaO2、OI 均高于對(duì)照組（P＜0.05），表面聯(lián)合應(yīng)用俯臥位通氣和振動(dòng)排痰可顯著改善患者呼吸功能，減輕患者呼吸困難，促進(jìn)通氣情況的改善，該結(jié)論與劉笑雷等[15]研究結(jié)果大致相近，表明俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰有助于減輕心臟對(duì)肺的壓迫，從而改善通氣。治療后觀察組CVP 高于對(duì)照組，PVPI、EVLW 均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰可促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改變。此外，治療后觀察組舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰有助于提高患者舒適度，可能與改方法有助于避免因翻身不及時(shí)或護(hù)理人員操作手法過重等影響舒適度的因素有關(guān)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表名俯臥位通氣與振動(dòng)排痰聯(lián)合應(yīng)用可降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步促進(jìn)患者的良好預(yù)后。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰在吸入性損傷并發(fā)ARDS 中的應(yīng)用效果確切，可改善患者呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者肺功能改善，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床加以應(yīng)用。