趙克剛，周宏偉，張艷華，李婭萍，何翠云，張微微，吳叔仙

（云南省玉溪市人民醫(yī)院超聲科，云南 玉溪 653100）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是導致男性不育的重要原因，且有學者將VC 按照病因分為繼發(fā)性曲張與原發(fā)性曲張兩種類型[1]，其認為VC 主要是精索內靜脈團存在擴張、迂曲，從而發(fā)生靜脈瓣膜功能障礙、靜脈回流受阻，回流血液淤滯所致。VC不育患者通常無特殊癥狀，當重體力勞動、長時間站立時表現(xiàn)為會陰區(qū)疼痛、墜脹，而在平躺放松后癥狀可減輕。VC 在泌尿男科中十分常見，且發(fā)病率高達10%～15%，尤以青壯年男性居多。研究表明[2]，VC 屬于漸進性、發(fā)展性疾病，可隨年齡增長發(fā)病率提高。以往在診斷VC 時主要依據(jù)注射造影劑、臨床觸診，但是易受技術設備、醫(yī)療水平、醫(yī)師經驗等因素的影響，準確性不高。近年來，超聲成像技術快速發(fā)展，部分學者指出可采用彩超檢查診斷男性不育VC[3]?；诖?，本研究就彩色多普勒超聲在男性不育精索靜脈曲張中的診斷價值及準確性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年3 月～2020 年3 月云南省玉溪市人民醫(yī)院接診的50 例不育VC 患者設為實驗組，并將同期體檢的50 例無生殖系統(tǒng)疾病男性設置為對照組。對照組年齡23～47 歲，平均年齡（35.70±3.80）歲；納入標準：①具有生育史；②精液指標正常；排除標準：資料不全者。實驗組年齡24～47 歲，平均年齡（36.90±4.10）歲；納入標準：①精液活力、體積、濃度、形態(tài)等至少1 項異常；②符合中華醫(yī)學會《男科疾病診治指南》中關于VC 的標準[4]；排除標準：①無精子癥者；②近期存在前列腺炎者。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已告知所有研究對象，且其已簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行彩超檢查，探頭頻率設置為7.5～12 MHz，患者取仰臥位，充分暴露外陰部、下腹部；于下腹壁貼陰莖托，尋找靜脈曲張斷面，再以探頭觀察長軸蔓狀靜脈叢，檢測血管內徑，仔細觀察血管內回聲及其走向；記錄精索靜脈反流、血流信號等情況。

1.3 觀察指標 比較兩組超聲指標[反流持續(xù)時間（TR）、最大反流速度（Vmax）、舒張期流速（DV）]、睪丸回聲強度、睪丸體積、精子存活率、精子密度（以精子活力自動分析系統(tǒng)觀察）、睪丸萎縮率[（右側睪丸容積-左側睪丸容積）/右側睪丸容積×100%][5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 將SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件作為本次研究的標準化處理數(shù)據(jù)工具，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲指標比較 實驗組TR、Vmax、DV 均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲指標比較（）

表1 兩組超聲指標比較（）

2.2 兩組睪丸回聲強度、睪丸體積比較 實驗組睪丸回聲強度、睪丸體積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睪丸回聲強度、睪丸體積比較（）

表2 兩組睪丸回聲強度、睪丸體積比較（）

2.3 兩組精子存活率、精子密度比較 實驗組精子存活率、精子密度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組精子存活率、精子密度比較（）

表3 兩組精子存活率、精子密度比較（）

2.4 兩組睪丸萎縮率比較 實驗組睪丸萎縮率為24.00%（12/50），大于對照組的0（0/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.6364，P＜0.05）。

3 討論

VC 在男科門診中十分常見，主要因精索靜脈血液淤滯，進而發(fā)生擴張迂曲所致，對睪丸生精功能有較大影響。VC 病情較輕者往往無明顯癥狀，但是病情重者有陰囊潮濕不適、睪丸慢性疼痛、會陰區(qū)墜脹等表現(xiàn)[6]，極易降低患者生活質量。相關臨床研究表明[7，8]，VC 可改變精子活力，產生畸形精子，若是治療不及時，還可誘發(fā)睪丸組織缺氧、血液循環(huán)障礙、有毒物質返流，損害睪丸功能，對睪丸生長與精子形成產生影響，出現(xiàn)生殖功能障礙與性功能障礙，導致男性不育。另外，學術界普遍認為VC 引起男性不育主要有以下原因：①腎及腎上腺毒素返流：前列腺素F2a（PGF2a）與5-羥色胺均可損傷睪丸生精功能[9]，主要是其可于血管平滑肌受體結合，促進血管收縮，發(fā)生VC 時，上述物質可返流至睪丸，導致睪丸血管收縮，使睪丸缺血，降低生精功能；②睪丸溫度：VC 可發(fā)生靜脈血流淤滯，降低散熱功能，增加睪丸局部溫度，當溫度過高時，可促使生精小管變性，影響生精小管功能，發(fā)生生精障礙，導致無精癥或少精；③睪丸微環(huán)境障礙：受靜脈先天發(fā)育不全、管壁薄弱等的影響，引起血液淤積，可形成對脊髓交感神經反射的刺激[10]，促使睪丸微小動脈、小動脈收縮，或是刺激微動脈，收縮毛細血管前括約肌，增加血流阻力，影響睪丸血供，降低氧分壓，發(fā)生代謝障礙；④免疫因素：通常情況下機體無自身免疫性反應，而當免疫功能降低時，血-睪丸屏障可受到損害，影響其免疫功能，出現(xiàn)抗精子抗體，影響正常精子產生，出現(xiàn)生精障礙；第五，附睪損害。附睪主要生長且貯存精子，若附睪存在功能障礙，也可影響精子質量。此外，以往在診斷VC 時多采用體格檢查、病史詢問方法，當體格檢查時有蔓狀精索曲張靜脈叢，病史詢問時著重詢問婚育史、既往史，且伴有患側陰囊不適、疼痛、墜脹感等[11]，劇烈運動、站立后癥狀加重，平臥休息后患者癥狀有所緩解，均可明確為VC，但是從檢查結果來看，上述方法主觀性較強，臨床醫(yī)生診療經驗容易影響檢查結果，漏診率較高；并且由于生殖系統(tǒng)對于放射線有較高敏感性[12]，所以難以采用核素掃描、CT 等方法進行反復檢查。因此，尚需完善VC 診斷方法，提升診斷準確性，以便盡早發(fā)現(xiàn)男性不育，采取對癥治療措施。

本次研究表明，彩超可以有效診斷男性不育VC，主要表現(xiàn)在：實驗組TR、Vmax、DV 均大于對照組，VC 主要由血液淤滯/反流，使精索內網(wǎng)狀靜脈出現(xiàn)擴張或迂曲所致，屬于血管性疾病，所以精索靜脈血流動力學、形態(tài)等方面的變化是評估有無VC 的重要信息，而彩超可以直觀、準確的獲取TR、Vmax等信息，并有助于了解附睪、睪丸、精索的血流情況與解剖結構[13]，可據(jù)此診斷VC 及分級，加之彩超圖像清晰，具有無創(chuàng)性，能夠反復檢查；另外，Vmax可反映VC 對患者睪丸持續(xù)性損害的程度，所以本次研究將其作為一項觀察指標，進一步證實了彩超對于診斷VC 的有效性。有研究顯示，彩超可以有效測量精索靜脈血流、持續(xù)時間、內徑、反流速度，兼具無輻射、安全、操作簡單、重復性好、方便等優(yōu)勢，可用于臨床診斷VC。不過也有研究指出，需要盡量讓男醫(yī)師檢查，以便患者能放松情緒，確保檢查效果的準確性，并且當針對疑似VC 患者或患者癥狀不明顯時，需進行仰臥、站立位交替檢查。本次研究還顯示，實驗組睪丸回聲強度、睪丸體積均低于對照組，且精子存活率、精子密度均小于對照組，睪丸萎縮率（24.00%）大于對照組（0）。睪丸萎縮情況與睪丸體積均可反映VC 病情發(fā)展，且有研究指出[14]，睪丸主要由曲細精管構成，而當發(fā)生VC 時，可加重睪丸損傷，損害生精過程，縮小睪丸體積，降低精液質量，此次研究結果亦表明，VC 患者精子存活率較低，且低于無生殖系統(tǒng)疾病的男性，加之VC 患者睪丸萎縮程度較重，說明睪丸體積可評估患者病情，而彩超可以精確測定患者睪丸體積，有助于確診VC，此外，彩超較為簡單實用，特異性、敏感性較高，便于重復使用，診斷價值較高[15]。本文從超聲指標、睪丸回聲強度、睪丸體積、精子存活率、精子密度、睪丸萎縮率六個角度分析了彩超在診斷VC 時的價值，與既往研究結果一致，進一步了證實了彩超對于診斷VC的有效性，不過由于本研究樣本量少、研究時間較短，為減少偏倚，后期需進行更加嚴謹?shù)脑O計，以及展開多中心、長時間的隨機對照研究，以便助推VC診斷方法的完善，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述，由于彩超對于診斷男性不育VC 兼具無創(chuàng)、易于識別、操作簡單、可重復使用、準確性高等優(yōu)勢，可提供精索靜脈血流動力學、形態(tài)改變等信息，實用價值較高，可作為VC 的首選檢查方式，用于篩查男性不育原因。