王春梅，閆琳琳，谷依林，農(nóng)金輕

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100144）

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、人體皮膚粘膜、呼吸道、腸道以及醫(yī)院的環(huán)境中都存在此菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌。具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)[1]。隨著臨床廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，銅綠假單胞菌對多種常用抗菌藥物的耐藥性逐漸上升，多重耐藥菌株的出現(xiàn)更是臨床抗感染治療的棘手問題。本研究對我院2014～2018 年銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2014 年1 月～2018 年12 月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院門急診以及住院患者的各類臨床標(biāo)本（痰液、咽拭子、尿液、分泌物）所分離出的2867 株銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位所分離的重復(fù)菌株。

1.2 方法 細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)兼用MIC 法和K-B 紙片擴(kuò)散法。所用儀器為美國 BD 公司的BACTEC9050 血培養(yǎng)儀以及Phoenix100 細(xì)菌自動鑒定藥敏儀。K-B 紙片擴(kuò)散法測定抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抑菌環(huán)直徑，操作和結(jié)果判讀參照CLSI2013 標(biāo)準(zhǔn)[2]，藥敏紙片以及M-H 瓊脂采購于天壇生物制品所。質(zhì)控菌株為ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET5.6 軟件對藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料采用（n）或（%）表示。.

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌的檢出率 2014～2018 年我院檢驗(yàn)科各年銅綠假單胞菌感染的檢出率分別為：18.05%（512/2837）、17.63%（507/2875）、19.85%（643/3240）、20.18%（628/3112）、17.02%（577/3390），5 年間銅綠假單胞菌的檢出率略有波動，2015～2017 年呈小幅上升。

2.2 銅綠假單胞菌標(biāo)本來源及臨床科室分布 銅綠假單胞菌主要來源于痰液，是引起呼吸道感染的主要致病菌，其次為分泌物、尿液，其中來源于膽汁管尖及咽拭子、血液的標(biāo)本檢出率呈上升態(tài)勢，見表1。銅綠假單胞菌在呼吸內(nèi)科檢出率最高，其次為ICU、干部保健科、腎內(nèi)科，見表2。

2.3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性 5 年銅綠假單胞菌對亞胺培南、氨曲南、美羅培南耐藥率一直位于前3，阿米卡星耐藥率最低，見表3。

表1 銅綠假單胞菌臨床標(biāo)本類型分布（n，%）

表2 銅綠假單胞菌臨床科室分布（n，%）

表3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（n，%）

表3（續(xù)）

2.4 多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率 多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率呈逐年下降趨勢，見表4。

2.5 各年度MDR-PA+與MDR-PA-對抗菌藥物的耐藥性 MDR-PA+對大部分抗菌藥物耐藥性均高于MDR-PA-。MDR-PA+對亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟和氨曲南耐藥率波動在73.50%～100.00%，而MDR-PA-則波動在7.60%～39.60%；MDR-PA+對阿米卡星耐藥率波動在12.00%～29.40%，見表5。

表4 MDR-PA（+）檢出率

表5 MDR-PA+和MDR-PA-銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院感染常見的條件致病菌，在革蘭陰性桿菌的感染中占據(jù)主導(dǎo)地位。常常引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織感染[3]等，隨著抗菌藥物在臨床的不合理應(yīng)用，且銅綠假單胞菌自身對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，使其耐藥性上升明顯。因此，多重耐藥及泛耐藥的銅綠假單胞菌造成的各種感染，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。

本研究顯示，2014～2018 年銅綠假單胞菌檢出率呈小幅上升，但2018 年檢出率有所下降，表明我院建立抗菌藥物耐藥監(jiān)測制度及抗菌藥物實(shí)施分級管理制度取得一定效果，但檢出率明顯高于張祎博等[4]的研究，故應(yīng)依據(jù)本院具體的細(xì)菌及耐藥情況合理使用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，所檢出的銅綠假單胞菌主要來源于痰液，占60.69%，說明在我院銅綠假單胞菌引起的感染以呼吸道為主；其次為分泌物和尿液，分別為10.32%、10.01%，與王巧媚等研究[5]相符。呼吸道、傷口為銅綠假單胞菌引起院內(nèi)感染的高發(fā)部位，應(yīng)注意預(yù)防和控制以上部位以防發(fā)生院內(nèi)感染。銅綠假單胞菌臨床科室分布以呼吸科最高，其次為ICU。由于呼吸科普遍接受過侵入性治療操作，手術(shù)切口為銅綠假單胞菌定植提供有利條件；而ICU 患者多病情危重、抵抗力差、侵入性診療操作、住院時間久，導(dǎo)致感染率高[6]，提示應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)科室的器物消毒及隔離措施，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。曾為倫等[7]研究顯示，當(dāng)前對銅綠假單胞菌有抗菌活性的抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類及氨基糖苷類。但銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性，對臨床抗感染治療具有挑戰(zhàn)性。周銀娣等[8]研究顯示，銅綠假單胞菌對部分抗菌藥物天然耐藥，在抗菌藥物壓力選擇下，3～5 天耐藥即可發(fā)生變遷。因此，藥物敏感試驗(yàn)尤為重要，可以為臨床調(diào)整用藥上提供幫助。本研究藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對11 種常見抗菌藥物的耐藥率在其他年份較2014～2015 年偏低，可能與醫(yī)院對抗菌藥物的嚴(yán)格監(jiān)管有關(guān)。5 年亞胺培南、氨曲南、美羅培南耐藥率一直位居前3，分別為47.16%、36.80%、31.71%，與李芳等[3]監(jiān)測結(jié)果一致。阿米卡星耐藥率最低（5.27%），其余7 種抗菌藥物耐藥率均＜30.00%。

MDR-PA 檢出率呈下降趨勢，可能與臨床濫用抗菌藥物情況改善有關(guān)，但仍不可小視。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原菌的培養(yǎng)及藥敏，靶向性使用抗菌藥物，以減少多重耐藥菌的出現(xiàn)。由于大量廣譜抗菌藥物的臨床應(yīng)用，銅綠假單胞菌對幾乎所有抗菌藥物的敏感性逐漸降低。研究顯示，MDR-PA+對11 種抗菌藥物耐藥率顯著高于MDR-PA-。亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星耐藥率均＞70.00%，阿米卡星耐藥率均＞10.00%。使得臨床對MDR-PA所致感染的治療非常棘手，感染不易控制，病死率亦隨之上升。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的高耐藥率導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)性治療具有挑戰(zhàn)性。MDR-PA-對亞胺培南、美羅培南耐藥率波動在11.80%～39.60%；頭孢吡肟、環(huán)丙沙星耐藥率＜18.00%.銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)，耐藥機(jī)制復(fù)雜。張祎博等[4]研究顯示，銅綠假單胞菌致病性和耐藥性由多個系統(tǒng)參與調(diào)控（群體感應(yīng)系統(tǒng)）。主要包括①主動外排機(jī)制，外排泵作用底物廣泛，使銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物產(chǎn)生固有或獲得性耐藥[9]，RND 外排泵與耐藥性和致病性有關(guān)[10]，其中MexAB-OprM 外排系統(tǒng)在銅綠假單胞菌耐藥中有意義[7]；②菌體細(xì)胞膜通透性降低，OprD2 缺失或減少，導(dǎo)致對亞胺培南耐藥[11]；③產(chǎn)生抗生素水解酶和修飾酶，金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL）促使MDR-PA 發(fā)生[7]；④整合子導(dǎo)致耐藥基因傳播，使得MDR-PA 發(fā)展迅速；⑤生物被膜形成，把急性感染轉(zhuǎn)成慢性，導(dǎo)致患者病程長，反復(fù)感染，甚至不愈。粘菌素是唯一的敏感劑，以對抗MDR-PA 或XDR-PA引起的感染[12]。亦可將幾種抗菌藥物與粘菌素聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同作用。但粘菌素與氨基糖苷類（阿米卡星）聯(lián)合使用可能會增加腎毒性。研究顯示[1]，治療銅綠假單胞菌感染要聯(lián)合用藥（如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類或氟喹諾酮類）可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，但氨基糖苷類不可單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染。隨著對銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的深入研究，新的治療策略期望早日應(yīng)用臨床。研究表明[13]，使用外排泵抑制劑（EPI），克服外排介導(dǎo)的耐藥；應(yīng)用具有生物膜干擾和抑制銅綠假單胞菌生長特性的納米材料；使用細(xì)菌病毒（噬菌體）以控制和減少銅綠假單胞菌的感染，但目前沒有一項(xiàng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。

總之，銅綠假單胞菌易耐藥及變異，對常用的抗菌藥物耐藥率偏高，尤其是MDR-PA 耐藥突出。臨床治療應(yīng)依據(jù)地區(qū)差異，結(jié)合本醫(yī)院內(nèi)的細(xì)菌譜差異及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物。同時應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及重點(diǎn)科室的監(jiān)管，以減少多重耐藥菌的發(fā)生及播散。