危小琴，羅育新

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 510041）

人工耳蝸植入作為治療重度和極重度感音神經(jīng)性聽力損失的有效手段已被全世界廣泛使用。人工耳蝸植入可以使聽障兒童實現(xiàn)聽力重建，進(jìn)入有聲世界。聽覺能力是在有聽力的基礎(chǔ)上對聲音的認(rèn)知能力，是言語發(fā)展的基礎(chǔ)。植入人工耳蝸最主要的目的是能聽得清聽得懂言語，進(jìn)而發(fā)展言語，得到最佳的聽覺言語功能?！堵犃φ系K兒童聽覺語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》是一套針對聽覺語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)化工具，沒有評估，康復(fù)教學(xué)就會失去針對性，效果也無從知曉，通過評估，可以了解人工耳蝸植入兒童語言發(fā)展的現(xiàn)狀，為確定康復(fù)訓(xùn)練起點，選擇訓(xùn)練教材以及干預(yù)方案提供依據(jù)。本研究主要對植入人工耳蝸的先天性語前聾兒童的聲母、韻母、雙音節(jié)和短句識別能力進(jìn)行分析，了解其對聲音的辨別和理解能力，從而為聽力障礙兒童植入人工耳蝸后的康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月～2015 年10 月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的70 例語前聾兒童作為研究對象，其中24 例使用的裝置為澳大利亞科利耳公司生產(chǎn)的Nucleus CI24RE（CA），46 例使用的裝置為奧地利美迪醫(yī)療電子儀器公司生產(chǎn)的SONATA TI100。將患兒按手術(shù)年齡分為1～3 歲組30 例和4～6 歲組40 例。1～3 歲組男16 例，女14 例，使用Nucleus CI24RE（CA）9例，SONATA TI10021 例；4～6 歲組男19 例，女21 例，使用Nucleus CI24RE（CA）15 例，SONATA TI10025例。所有對象術(shù)前均為雙耳極重度感音神經(jīng)性聽力損失（右耳：500 Hz 106 dBHL,1 KHz 112 dBHL，2 KHz＞115 dBHL，4 KHz＞116 dBHL；左耳：500 Hz 104 dBHL,1 KHz＞110 dBHL，2 KHz＞115 dBHL，4 KHz＞116 dBHL）；術(shù)前佩戴助聽器超過6 個月，助聽效果不佳；耳蝸結(jié)構(gòu)發(fā)育正常；智力測試在正常范圍內(nèi)；均為單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中順利植入電極，術(shù)后無任何并發(fā)癥；重建聽閾均在最適范圍（言語香蕉圖范圍內(nèi)）；開機(jī)后均在汕頭市殘疾人康復(fù)中心進(jìn)行以聽覺口語法為主的康復(fù)訓(xùn)練1 年。

1.2 方法 70 例兒童均在全麻下采用面隱窩入路進(jìn)行人工耳蝸植入，耳后切口暴露乳突及顱骨皮質(zhì)，切除乳突氣房，進(jìn)入鼓竇，暴露砧骨短突，以其標(biāo)記面神經(jīng)，開放面隱窩，進(jìn)入鼓室，磨除圓窗龕，暴露圓窗膜，定位植入接收線圈/刺激器位置，挑破圓窗膜，進(jìn)入鼓階，插入植入體全部電極序列，并固定電極。逐層縫合后檢測電極工作正常，敷料包扎手術(shù)部位。

1.3 測試材料 測試環(huán)境為汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院聽力中心標(biāo)準(zhǔn)聲場測聽室，測試材料采用《聽力障礙兒童聽覺語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》的聲母、韻母、雙音節(jié)和短句識別測試項目。聲母識別測試共有25 組，每組由3 個單音節(jié)詞組成（1 個為測試詞，2 個陪襯詞）；韻母識別測試共有25 組，每組由3個單音節(jié)詞組成（1 個為測試詞，2 個陪襯詞）；雙音節(jié)識別測試共有6 組，每組由5 個雙音節(jié)詞組成（1個為測試詞，4 個陪襯詞）；短句識別測試共有4 組，每組由5 個短句組成（1 個為測試句，4 個陪襯句），所有測試詞表由彩色卡片組成。

1.4 測試方法 采用聽話識圖方法，每項均以百分率記分（回答正確數(shù)/總數(shù)×100%）。測試時按組來出示卡片（測試卡片和陪襯卡片），發(fā)詞表中的測試卡片，待所有卡片在受試兒童面前擺好后，讓其指認(rèn)所聽到的測試詞/句。比較1～3 歲組和4～6 歲組術(shù)前及術(shù)后開機(jī)3、6、12 個月的聲母識別率、韻母識別率、雙音節(jié)識別率和短句識別率，以及同一耳蝸植入兒童的聲母和韻母識別率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 測試結(jié)果采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（）表示，行獨立樣本t檢驗及配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組言語識別率比較 術(shù)前兩組兒童聲母、韻母、雙音節(jié)識別率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組短句識別率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后開機(jī)3、6、12 個月，兩組兒童聲母、韻母、雙音節(jié)識別和短句識別能力均隨康復(fù)時間的延長而提高，同時，1～3 歲組的聲母、韻母和雙音節(jié)識別率均高于4～6 歲組，但短句識別率低于4～6 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～表4。

2.2 耳蝸植入兒童聲母識別和韻母識別比較 開機(jī)后12 個月，所有兒童聲母識別率提高了（59.94±20.17）%，韻母識別率提高了（65.34±21.11）%，植入兒童的韻母識別率高于聲母識別率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組人工耳蝸植入前后聲母識別比較（，%）

表1 兩組人工耳蝸植入前后聲母識別比較（，%）

表2 兩組人工耳蝸植入前后韻母識別比較（，%）

表2 兩組人工耳蝸植入前后韻母識別比較（，%）

表3 兩組人工耳蝸植入前后雙音節(jié)識別比較（，%）

表3 兩組人工耳蝸植入前后雙音節(jié)識別比較（，%）

表4 兩組人工耳蝸植入前后短句識別比較（，%）

表4 兩組人工耳蝸植入前后短句識別比較（，%）

3 討論

語音是語言的一個重要組成部分，是語言的物質(zhì)形式，而音節(jié)是用聽覺可以區(qū)分清楚的語音的基本單位。漢語中，一般一個漢字的讀音即為一個音節(jié)，每個音節(jié)包含了聲母、韻母和聲調(diào)三個部分[1]。兩個音節(jié)的單詞構(gòu)成了雙音節(jié)詞，單音節(jié)、雙音節(jié)詞構(gòu)成了短句。本研究發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入能提高聽障兒童言語識別能力，人工耳蝸開機(jī)后3～12 個月言語識別效果較好。由于人工耳蝸自身的局限性，人工耳蝸產(chǎn)生的“電聽覺”與正常聽覺有所不同，植入人工耳蝸兒童并不是感覺到聲音，而是感覺到一種電刺激感，需要通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練來建立對聲音的一種自我理解。無論是正常兒童還是聽障兒童，語言發(fā)育都是一個學(xué)習(xí)的過程，康復(fù)訓(xùn)練是人工耳蝸術(shù)后必不可少的部分，只有經(jīng)過言語康復(fù)訓(xùn)練，人工耳蝸才能真正有效發(fā)揮其作用，聽障兒童才能從人工耳蝸中獲得最佳收益。本研究70 例耳蝸植入兒童均開機(jī)后進(jìn)入康復(fù)中心訓(xùn)練，隨訪的康復(fù)時間為1 年。研究表明[2，3]，人工耳蝸植入后的康復(fù)時間是影響聽障兒童術(shù)后康復(fù)效果的直接因素。隨著康復(fù)時間的延長，康復(fù)效果會越逐步提高。

本研究4～6 歲組聽障兒童的言語識別率在聲母識別、韻母識別和雙音節(jié)識別方面術(shù)前均高于1～3 歲組，術(shù)前短句識別方面低于1～3 歲組。開機(jī)后3、6、12 個月，兩組聽障兒童言語識別率均有提高，其中1～3 歲組在聲母識別、韻母識別和雙音節(jié)識別提高的幅度優(yōu)于4～6 歲組。說明隨著康復(fù)時間的延長，小齡兒童進(jìn)步幅度更加明顯，與大齡兒童間的差距逐漸縮小。大齡兒童在開機(jī)后言語識別能力也有進(jìn)步，但進(jìn)步幅度小于小齡兒童。分析其原因可能是由于手術(shù)年齡較大的兒童有更長的佩戴助聽器時間，雖然助聽效果不佳，卻可以使聽障兒童盡可能早、盡可能多地接受聲音的刺激，有較多的聽覺和言語經(jīng)驗，在前期階段比小齡兒童有一定的優(yōu)勢。但是隨著人工耳蝸使用時間的延長，小齡兒童聽覺言語能力有更大的提高，這種差異逐漸消失。短句識別方面，大齡兒童高于小齡兒童，短句的掌握程度要難于單音節(jié)和雙音節(jié)，短句測試要結(jié)合一定的聽話看圖能力，能分辨出測試卡片和陪襯卡片的區(qū)別，大齡兒童由于術(shù)前積累了更多的聆聽經(jīng)驗和自身成長的年齡優(yōu)勢，此項結(jié)果好于小齡兒童，且本研究只隨訪1 年，隨著言語康復(fù)訓(xùn)練時間的延長，結(jié)果可能會有不同。目前國內(nèi)外很多研究[4]發(fā)現(xiàn)小齡人工耳蝸植入兒童術(shù)后康復(fù)效果好于大齡植入兒童，和本次的研究結(jié)果一致。1～3 歲是大腦可塑性最好的時期，也是語言發(fā)展最佳期，錯過這個時期，語言發(fā)展會相對緩慢。所以手術(shù)年齡越小，言語發(fā)展能力越快，術(shù)后康復(fù)效果越好。

本研究耳蝸植入兒童韻母識別率高于聲母識別率，這主要是受聲母和韻母語音特性的影響[5]。聲母是使用在韻母面前的輔音，輔音的主要特點是發(fā)音時氣流在口腔中要受到各種阻礙，因而聲母的發(fā)音過程就是氣流受阻和克服阻礙的過程，通常響度較低，不可任意延長，所以易被錯誤識別。在母識別中，耳蝸植入兒童對擦音、塞擦音如/r/、/c/、/s/、/ch/、/sh/等識別較差。韻母中元音是發(fā)音的關(guān)鍵，元音的發(fā)音口腔開度大、聲音響亮、持續(xù)時間長，因而更易識別，韻母中錯誤率較高的是難度大的前鼻韻母如/un/、/uan/、/ün/等。

隨著新生兒聽力篩查的廣泛應(yīng)用，越來越多適合植入人工耳蝸的兒童得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)。人工耳蝸植入兒童的康復(fù)效果有很多影響因素[6]，如植入年齡、助聽器佩戴史、耳蝸結(jié)構(gòu)發(fā)育、智力發(fā)育、術(shù)前掌握的音節(jié)容量、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理、家庭經(jīng)濟(jì)教育情況等。本研究有術(shù)前統(tǒng)一的納入救助項目標(biāo)準(zhǔn)，有術(shù)中統(tǒng)一的手術(shù)團(tuán)隊，有術(shù)后統(tǒng)一的康復(fù)機(jī)構(gòu)，術(shù)前和術(shù)后經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練的言語識別結(jié)果分析對比，能更客觀的反應(yīng)人工耳蝸植入兒童的康復(fù)情況，但是由于本研究樣本量太少，也未隨訪植入耳蝸1 年后的康復(fù)訓(xùn)練情況，同時評估結(jié)果也受兒童注意力時間短、精力不集中、認(rèn)知經(jīng)驗少、不懂測試內(nèi)容等因素影響。后期將更長時間的觀察隨訪，可以更全面更準(zhǔn)確地為康復(fù)教學(xué)提供依據(jù)。

總之，手術(shù)年齡和術(shù)后康復(fù)時間是影響語前聾人工耳蝸植入兒童康復(fù)效果的重要因素；對于人工耳蝸植入兒童，聲母比韻母難掌握，手術(shù)年齡越小，聲母、韻母和雙音節(jié)識別率提高的越快。