江冬萍，李艷霞，惠 亞，顧成武

（遂寧市中心醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧 629000）

研究報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的細(xì)菌已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌[1]，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性可明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生率，且成本較低[2]。目前認(rèn)為，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，也是投資最少、收益最大的控制醫(yī)院感染的方法。簡化“三步洗手法”是在WHO 推薦的“六步洗手法”基礎(chǔ)上，僅選擇手部易被污染且洗手過程中容易忽視的重要部位進(jìn)行揉搓。有研究證實(shí)[3]，使用簡化“三步手消毒法”進(jìn)行手消毒比使用常規(guī)“六步手消毒法”手部細(xì)菌染菌量下降對(duì)數(shù)值更高。針對(duì)我國大部分基層醫(yī)院手衛(wèi)生依從性相對(duì)較低、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足的實(shí)際情況，實(shí)行簡化“三步洗手法”代替“六步洗手法”可為降低臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)間成本，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。為此，本研究于2018年10 月～2019 年5 月對(duì)“三步洗手法”和“六步洗手法”的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，旨在為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法，于2018 年10月～2019 年5 月從遂寧市中心醫(yī)院42 個(gè)普通臨床科室中抽取4 個(gè)科室隨機(jī)分配到研究組與對(duì)照組，科室內(nèi)的所有本院醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。研究組中醫(yī)生26 名，護(hù)士42 名，共計(jì)68 名；對(duì)照組中醫(yī)生24 名，護(hù)士39 名，共計(jì)63 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院醫(yī)務(wù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修等非本院醫(yī)務(wù)人員；外出進(jìn)修、產(chǎn)假、病假者。截止到觀察結(jié)束時(shí)，研究組與對(duì)照組分別各有66 名和62 名研究對(duì)象，兩組年齡、性別、崗位性質(zhì)及職稱比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員一般資料比較（x±s，n）

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn) 對(duì)兩組分別進(jìn)行簡化“三步洗手法”及“六步洗手法”培訓(xùn)（手衛(wèi)生時(shí)機(jī)僅針對(duì)適用于衛(wèi)生手消毒的情況，不包括使用流動(dòng)水洗手以及外科手消毒的情況）。醫(yī)院感染管理科分別針對(duì)各科室感控小組成員進(jìn)行一次統(tǒng)一培訓(xùn)，隨后在院感科的參與下，由各科室感控小組成員對(duì)科內(nèi)研究對(duì)象進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長為9 個(gè)月，培訓(xùn)期間的手衛(wèi)生方法按照分組情況實(shí)行。

1.2.2 手衛(wèi)生依從性觀察 培訓(xùn)3 個(gè)月后開始分別對(duì)研究組與對(duì)照組進(jìn)行手衛(wèi)生依從性觀察，觀察人員選用新進(jìn)實(shí)習(xí)生組成，分別進(jìn)行簡化“三步洗手法”及“六步洗手法”觀察方法培訓(xùn)。隨后6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月觀察1 次，每個(gè)科室設(shè)置2 名觀察人員，每月平均每個(gè)研究對(duì)象至少被觀察5 個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，觀察時(shí)長持續(xù)6 個(gè)月，且在觀察的6 個(gè)月期間各組仍然不間斷的進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)；每次觀察中，每個(gè)研究對(duì)象被觀察的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)不超過3 個(gè)。觀察人員著便裝，在研究對(duì)象完全不知情的情況下，選擇上午臨床科室醫(yī)療行為密集的時(shí)間段進(jìn)入病房進(jìn)行隱匿觀察并記錄研究對(duì)象的工號(hào)，每次觀察時(shí)間不超過20 min。按照WHO 發(fā)布的手衛(wèi)生指南的5 個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，根據(jù)每個(gè)時(shí)刻時(shí)是否執(zhí)行手衛(wèi)生計(jì)算其手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生依從率（%）=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；每次執(zhí)行手衛(wèi)生均按照標(biāo)準(zhǔn)“六步洗手法”或“三步洗手法”進(jìn)行，可判斷其手衛(wèi)生執(zhí)行正確，手衛(wèi)生正確率（%）=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。再比較兩組手衛(wèi)生依從率及正確率，將研究對(duì)象按崗位不同分層后，分析其手衛(wèi)生依從率及正確率。

1.2.3 觀察工具 采用專用手機(jī)APP 記錄觀察結(jié)果。觀察指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生正確性?！傲较词址ā迸卸ㄏ词终_的標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 313-2009）[4]，“三步洗手法”判定洗手正確的標(biāo)準(zhǔn)如下：第一步：在雙手涂滿消毒液的前提下，手指交叉，掌心相對(duì)揉搓；第二步：一只手的指尖在另一只手的掌心內(nèi)揉搓；第三步：大拇指在對(duì)側(cè)手掌中揉搓（前期試驗(yàn)已證實(shí)采用簡化“三步洗手法”洗手后手部微生物監(jiān)測(cè)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求）。每一步所用時(shí)長與“六步洗手法”每步時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格控制每次觀察時(shí)機(jī)數(shù)及觀察時(shí)間，以減小選擇偏倚，盡量避免人員失訪。培訓(xùn)新進(jìn)實(shí)習(xí)生作為觀察者，現(xiàn)場調(diào)查前對(duì)觀察人員進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)，使其充分了解觀察方法；院感專職人員隨機(jī)跟蹤暗查觀察人員觀察情況；數(shù)據(jù)錄入采用雙人錄入，以減小信息偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EPIDATA3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較 研究組手衛(wèi)生依從率為69.68%（1473/2114），對(duì)照組手衛(wèi)生依從率為52.45%（1100/2097），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=131.379，P＜0.05）；分別將兩組醫(yī)生、護(hù)士的手衛(wèi)生依從率進(jìn)行分層分析比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較(n,%)

2.2 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率比較 研究組手衛(wèi)生正確率為74.20%（1093/1473），對(duì)照組手衛(wèi)生依從性為57.38%（630/1100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.566，P＜0.05）；分別將兩組醫(yī)生、護(hù)士的手衛(wèi)生正確率進(jìn)行分層分析比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員各時(shí)機(jī)手衛(wèi)生依從性比較 兩組醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后的手衛(wèi)生依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組醫(yī)務(wù)人員在接觸體液后的手衛(wèi)生依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率比較

表4 兩組醫(yī)務(wù)人員各時(shí)機(jī)手衛(wèi)生依從性比較

3 討論

“六步洗手法”是WHO 推薦的一種標(biāo)準(zhǔn)洗手方法，但有報(bào)道顯示，在臨床工作中使用“六步洗手法”進(jìn)行衛(wèi)生手消毒的操作相對(duì)繁瑣，完成的依從性很低，僅在0～18.90%[5，6]。目前我國人均享有醫(yī)療資源比較匱乏，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性存在一定困難。Tschudin SS 等[7]研究表明，在臨床工作中，簡化的“三步洗手法”比“六步洗手法”在醫(yī)務(wù)人員中的應(yīng)用效果較好。有研究表明[8]，手衛(wèi)生依從性的高低與醫(yī)院感染的發(fā)生率存在關(guān)聯(lián)，手衛(wèi)生依從性越高，醫(yī)院感染發(fā)生率越低，因此提高手衛(wèi)生依從性可降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

本研究選擇4 個(gè)普通臨床科室的工作人員作為研究對(duì)象，對(duì)“三步洗手法”和“六步洗手法”的應(yīng)用效果展開研究。本次研究結(jié)果顯示，研究組手衛(wèi)生依從性（69.68%）高于對(duì)照組（52.45%）；將醫(yī)生和護(hù)士分層分析后發(fā)現(xiàn)，研究組手衛(wèi)生依從性均高于對(duì)照組，說明在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)繁重的工作量時(shí)，對(duì)簡化“三步洗手法”的接納程度更高。有研究表明[9]，阻礙醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的首要原因就是工作強(qiáng)度過大，沒有足夠的時(shí)間洗手。因此，簡化手衛(wèi)生步驟，提高手衛(wèi)生依從性，為臨床醫(yī)務(wù)人員降低手衛(wèi)生時(shí)間成本顯得尤為重要。本研究醫(yī)務(wù)人員對(duì)簡化“三步洗手法”的手衛(wèi)生依從性為69.68%，高于狄韻漫等[10]報(bào)道的45.21%，同樣高于謝和賓等[11]報(bào)道的60.68%。另外，本研究中護(hù)士的手衛(wèi)生依從性均高于醫(yī)生，與馮柳芳等[12]的研究結(jié)果相似。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法不正確，導(dǎo)致洗手效果不佳，無法有效祛除病原菌，是引起患者交叉感染的重要隱患。本次研究結(jié)果顯示，研究組手衛(wèi)生正確率（74.20%）高于對(duì)照組（57.38%）；分層分析后，研究組醫(yī)生與護(hù)士手衛(wèi)生正確率均高于對(duì)照組。說明簡化“三步洗手法”在提高手衛(wèi)生依從性的同時(shí)還能提高手衛(wèi)生正確率，且效果突出。簡化“三步洗手法”降低了“六步洗手法”繁瑣的操作流程后，醫(yī)務(wù)人員完成各步驟的依從性提高。另外，采用簡化“三步洗手法”護(hù)士手衛(wèi)生正確率提升較醫(yī)生更高，這與護(hù)理人員執(zhí)行力強(qiáng)的職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)。

本研究對(duì)不同手衛(wèi)生指征的依從率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，研究組在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后手衛(wèi)生依從性均高于對(duì)照組，接觸體液后兩組衛(wèi)生依從性基本一致，說明采用簡化“三步洗手法”可提高多個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)依從性。由于接觸體液后醫(yī)務(wù)人員手被明顯污染，進(jìn)行手衛(wèi)生的依從性均會(huì)相對(duì)較高，同尹維佳等[13]報(bào)道結(jié)果相似。接觸患者前以及清潔/無菌操作前在研究組與對(duì)照組的各個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)中依從性均較低，提示醫(yī)務(wù)人員“兩前”的手衛(wèi)生意識(shí)淡薄，需要加強(qiáng)宣教；然而，接觸體液后、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后依從性相對(duì)較高，這與醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)較高有關(guān)，擔(dān)心患者機(jī)體的病原微生物會(huì)污染自己導(dǎo)致感染，故“三后”的手衛(wèi)生依從性較高。

綜上所述，簡化“三步洗手法”可有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確性，降低臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)間成本，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平具有重要意義。