王基敏，秦玉玲，李星宇，王大慶，沈志斌

（1.川北醫(yī)學院眼視光學系，四川 南充 637000；2.達州市中心醫(yī)院眼科，四川 達州 635000；3.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000；4.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，四川 南充 637000）

目前近視人口已占全球總人口的近25%，預計2050 年全球近視患病率將升至50%左右，根據世界衛(wèi)生組織分析，近視已經被列入全球發(fā)病率最高的疾患目錄中[1]。研究表明在睫狀肌麻痹下檢測到亞洲近視患病率為60%，明顯高于歐洲近視患病率（40%）[2]。近視嚴重影響到眼部健康，并伴隨著眼球后段組織的改變，如脈絡膜的厚度、脈絡膜的血流情況等。由于普通時域及頻域OCT 難以達到相應測量深度，且脈絡膜鞏膜界面難以準確測量[3]，近年來國內外大多采用增強深部成像的光學相干斷層掃描（EDI-OCT）技術測量CT；也有研究者使用SS-OCT進行測量，由于儀器測量寬度的限制，以及近視患者眼軸增長給儀器帶來測量深度的挑戰(zhàn)，目前測量最大范圍多為以黃斑中心凹為圓心，直徑6 mm 各區(qū)域的CT[4]。中心波長在1050 nm 左右的高速掃描源SS-OCTA 成像可以在不使用EDI 的情況下在大范圍內提供良好的脈絡膜厚度、血管可視化[5]，本研究使用該成像系統(tǒng)對近視患者進行脈絡膜厚度及脈絡膜血流情況的測量，并分析其與不同屈光度之間的關系，旨在發(fā)現近視患者更大范圍CT 的變化規(guī)律及其與近視的發(fā)生發(fā)展的關系，為臨床指導近視發(fā)生發(fā)展提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月～8 月在達州市中心醫(yī)院眼科準分子激光中心行近視術前檢查的患者共82 例，其中男性42 例，女性40 例，年齡18～26 歲，平均年齡（19.42±2.01）歲。根據等效球鏡分為低度近視組（-0.50D～-3.00D）24 例，男12 例，女12 例；年齡18～26 歲，平均年齡（19.51±2.14）歲；平均屈光度（-2.22±0.86）D。中度近視組（-3.00D～-6.00D）38例，男20 例，女18 例；年齡18～25 歲，平均年齡（19.33±1.97），平均屈光度（-4.60±0.83）D。高度近視組（≥-6.00D）20 例，男10 例，女10 例；年齡19～26歲，平均年齡（19.42±2.03），平均屈光度（-7.23±0.88）D。納入標準：①自愿參與本研究，并簽署知情同意書；②單純近視性屈光不正；③年齡18～26 歲；④最佳矯正視力≥1.0；⑤屈光介質透明；⑥眼底除視盤旁近視弧改變，豹紋狀改變外無其他異常。排除標準：①有嚴重干眼不能配合者；②有視網膜疾患、視神經疾患、葡萄膜炎、眼外傷、內眼手術史、青光眼及青光眼家族史者；③有顱腦外傷或病變、高血壓、糖尿病等可致眼部改變的全身性疾患。本研究經達州市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準，受檢者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

圖1 脈絡膜12 mm×12 mm 厚度眼底圖

1.4 觀察指標 比較三組不同部位CT、屈光度脈絡膜厚度。觀察部位以黃斑中心凹為圓心直徑分別為1、3、6、9、12 mm 圓形的S、T、I、N 扇形區(qū)域CT，分別 使 用C；S1，2，3，4；T1，2，3，4；I1，2，3，4；N1，2，3，4表示。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，應用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數據是否符合正態(tài)分布，各組間采用單因素方差分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義，進一步采用LSD法進行兩兩比較，方差不齊者采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行組間差異比較。

1.2 屈光度和生物測量參數 使用TOPCON CT-800非接觸眼壓計測量眼壓，TOPCON RM-8900 測量并記錄初步電腦驗光屈光度，TOPCON cv-500 綜合驗光儀行主覺驗光，最終獲得被檢查者真實屈光度。間隔5 min 滴注復方托吡卡胺滴眼液（規(guī)格：1 ml∶托吡卡胺5 mg 與鹽酸去氧腎上腺素5 mg；參天制藥＜中國＞有限公司）1～2 滴，誘導睫狀肌麻痹，所有受試者均獲得睫狀肌麻痹屈光度。使用SS-OCTA 測量以黃斑中心凹為圓心直徑分別為1、3、6、9、12 mm 圓形的上方（S）顳側（T）、下方（I）、鼻側（N）脈絡膜厚度（CT），分別使用C；S1，2，3，4；T1，2，3，4；I1，2，3，4；N1，2，3，4表示。使用人工智能分層技術，自動識別脈絡膜層（對分層錯誤的進行手動分層），并提供量化后的脈絡膜的厚度。

1.3 SS-OCTA SS-OCTA（VG200D，視微影像）使用中心波長為1050 nm 的可調諧激光器作為光源，組織的軸向分辨率為5.5 μm，橫向分辨率為13 μm。SS-OCTA 用于評估睫狀肌麻痹后近視眼脈絡膜厚度以及血流情況。由同1 名熟練的檢查者進行操作，每次操作均由檢查者指導被檢查者體位、以及儀器調整定位。操作在上午10 時～下午3 時進行[6]。每個被檢查者連續(xù)重復掃描方案3 次，并在每次檢查完畢后設備重新調整歸位，選取清晰且信號強度大于等于8（滿分10 分）的圖像進行分析。將提前設計的網格放置在相應的位置，并通過內置軟件計算網格中各扇區(qū)的平均脈絡膜厚度，見圖1、圖2。

圖2 脈絡膜厚度斷層圖

2 結果

2.1 不同屈光度組不同部位CT 比較 不同屈光度組在相同范圍內比較，除T4 外，隨屈光度增加，CT 變?。≒＜0.05）；除T3、T4 外，高度近視組分別與中度近視組、低度近視組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中度近視組與低度近視組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 相同屈光度組內不同區(qū)域CT 比較 除低度近視外，中度近視組、高度近視組1～3、3～6、6～9、9～12 mm區(qū)域內鼻側脈CT 最薄，下方次之（P＜0.05），上方和顳側CT 變薄發(fā)生先后順序暫不能確定，見表2。

表1 不同屈光度組不同部位CT 比較（）

表1 不同屈光度組不同部位CT 比較（）

注：與低度近視組比較，aP＜0.05；與中度近視組比較，bP＜0.05

表2 脈絡膜厚度與屈光度的比較（）

表2 脈絡膜厚度與屈光度的比較（）

注：與上方（S）比較，aP＜0.05；與顳側（T）比較，bP＜0.05；與下方（I）比較，cP＜0.05

3 討論

脈絡膜是葡萄膜的后部，前起于鋸齒緣，向后終止于視乳頭周圍，位于視網膜和鞏膜之間，借Bruch膜向內與視網膜色素上皮相連接，向外依次為毛細血管層，中血管層，大血管層，外側借脈絡膜上腔與鞏膜相連接。脈絡膜由血管、黑素細胞、成纖維細胞、免疫細胞以及膠原纖維和彈性結締組織組成。作為體內血管化程度最高的組織之一，其主要功能傳統(tǒng)上被認為是向外層視網膜提供氧氣和營養(yǎng)，在無血管視網膜的物種中，也向內層視網膜提供氧氣和營養(yǎng)。其他可能的功能包括光吸收（在有色素脈絡膜的物種中），通過散熱調節(jié)體溫，以及通過血管運動控制血流來調節(jié)眼壓（IOP）。脈絡膜也通過葡萄膜鞏膜通路在前房房水排出中發(fā)揮重要作用[7]。

OCT 自引入時[8]起，以一種非侵入性的成像方式首先應用眼科領域，目前仍然占主導地位，使視網膜成像和診斷發(fā)生了革命性的變化[9]。光頻域原理[10]的引入引起了OCT 技術的轉變。其改進的靈敏度[11]使現代商用OCT 掃描儀能夠以超過20kA-line/s 的成像速度運行，在800 nm 波長范圍內工作，軸向分辨率達到5 μm 量級，提供從內界膜到視網膜色素上皮（RPE）的高質量視網膜圖像。SS-OCT 使用中心波長為1050 nm 的可調諧激光器作為光源，組織的軸向分辨率為5.5 μm，橫向分辨率為13 μm，提供更加清晰的圖像質量，更廣的成像視野，更深的成像深度，更精確的血流成像（去偽影）以及更廣的血流成像范圍，最大范圍可達15 mm×12 mm。

既往研究表明糖尿病視網膜病變、近視性黃斑病變、老年性黃斑變性、視網膜色素變性、正常眼壓性青光眼等會引起脈絡膜變薄，特發(fā)性黃斑裂孔脈絡膜變薄可能與脈絡膜血流灌注相關[12]。因此，本研究納入的82 例患者均按納入與排除標準嚴格入組，以保證數據測量的準確性。為避免脈絡膜厚度可能存在的24 小時波動，本研究測量均在統(tǒng)一時段進行（上午10 時～下午3 時）[6]。

本研究測得以黃斑中心凹為圓心，不同直徑范圍內CT，分析數據發(fā)現隨屈光度增加CT 變?。═4 除外），不同分組兩兩比較，高度近視變薄最為明顯（P＜0.05），同Jin P 等[13]研究結果一致，且該研究還測得脈絡膜厚度和年齡、眼軸長度相關，隨年齡的增長，眼軸的增長脈絡膜變薄。本研究招募志愿者為18～26歲的青年患者，年齡段固定且近視度數趨于穩(wěn)定，故未分析年齡因素對CT 的影響。正常人脈絡膜不同位置的厚度并非一致，黃斑中心凹厚度約272～448 μm。距離黃斑中心凹6 mm 范圍，脈絡膜厚度由上方、中心凹、顳側、下方、鼻側依次遞減[14]。本研究對脈絡膜17 個位點進行測量發(fā)現，1～3 mm（除低度近視外）、3～6 mm、6～9 mm、9～12 mm 區(qū)域內鼻側脈絡膜厚度最薄，下方次之（P＜0.05），與正常CT 分布規(guī)律明顯不一致，猜測可能是因為各區(qū)域神經纖維分布不均的原因。分析數據提示近視患者不僅僅會發(fā)生CT 的變化，且范圍較廣，變薄的區(qū)域與正常CT 分布范圍具有不一致性，推測近視患者脈絡膜變薄可能最先出現在視盤下方，視盤下方脈絡膜對近視度數增加存在易感性，近視度數的改變較先影響到視盤下方[15]。Xiong S 等[16]認為，在等效球鏡≤-2.00D 的兒童中，年齡與脈絡膜厚度之間沒有明顯的關系，提示在近視程度低于-2.00D 的兒童中，生理性脈絡膜隨年齡增長對快速眼軸伸長的保護作用消失，而眼軸增長成為脈絡膜厚度的主要決定因素。本研究發(fā)現高度近視患者脈絡膜厚度同低、中度近視患者均有統(tǒng)計學差異，而低度近視與中度近視CT 兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），從而得知高度近視會給眼底帶來一系列不可逆轉的損害，同時也為下一步研究提供新思路，即脈絡膜變薄到一定程度會導致眼底病理性改變，這個臨界值有待進一步探討。

本研究使用國內超廣角SS-OCTA 對青年近視脈絡膜進行掃描，分析總結了不同近視程度脈絡膜厚度變化情況，旨在對近視疾患的早期診斷和臨床處置干預提供信息，可能有助于指導近視預防。同時本研究尚存在不足之處，沒有正常對照組；雖然SSOCTA 在時域、頻域OCT 基礎上得到改進，可以自動識別脈絡膜層，但高度近視患者的分層仍然存在不準確，需要采用手動分層彌補造成誤差。近視的發(fā)生發(fā)展為多因素共同作用導致，本研究僅分析了不同屈光度分組對脈絡膜厚度的影響，有待進一步研究。