劉潤瑞，余新平，陳世萍，劉華之

（1. 信豐縣人民醫(yī)院，江西 信豐 341600；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院感科，江西 贛州 341000）

隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和工作壓力的增加，近年來我國直腸癌發(fā)病人數(shù)逐漸增多，以低位直腸癌為主，給患者的身體健康造成嚴(yán)重威脅，造成生活質(zhì)量下降［1］。以往針對低位直腸癌臨床普遍采用直腸癌根治術(shù)，雖然具有一定的效果，但具有殘疾風(fēng)險(xiǎn)和腹部造口，給患者生理和心理形成較大負(fù)擔(dān)［2］。在醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步下，腹腔鏡、吻合器技術(shù)同時(shí)發(fā)展，低位超低位保肛手術(shù)得到廣泛應(yīng)用［3］。但保肛術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺直接影響治療效果，研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺與低位吻合具有密切聯(lián)系［4］?，F(xiàn)階段臨床采取預(yù)防性腸造口技術(shù)防止吻合口瘺的發(fā)生，雖然能有效避免吻合口瘺發(fā)生，但術(shù)后仍然存在較多并發(fā)癥，患者不僅要承受二次手術(shù)對身體的傷害，且會增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在低位直腸癌患者中選擇科學(xué)有效的術(shù)式，對避免二次手術(shù)和改善預(yù)后具有重要意義。本研究將對在腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)中采用回腸末端懸吊術(shù)的臨床價(jià)值展開討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取72例在信豐縣人民醫(yī)院接受治療的低位直腸癌患者作為本次研究對象，患者均遵循全直腸系膜切除原則實(shí)施腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表分為兩個組，對照組36例，其中男21 例，女15 例，年齡最小55 歲，最大74歲，平均（64.52±2.67）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（23.14±1.61）kg·m-2，腫瘤下緣距肛緣平均距離（5.41±1.42）cm；觀察組36 例，其中男20 例，女16 例，年齡最小56 歲，最大75 歲，平均（63.92±2.97）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（23.46±1.32）kg·m-2，腫瘤下緣距肛緣平均距離（5.26±1.61）cm。兩組性別、平均年齡、平均體質(zhì)指數(shù)、腫瘤下緣距肛緣平均距離等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺医?jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)腸鏡病理檢查均確診為直腸癌，且腫瘤下緣距離肛緣4～7 cm；②年齡≥55歲；③術(shù)前未接受新輔助放化療；④病史資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重腎臟疾病、消化道出血、心臟病、腫瘤阻梗等；②凝血功能障礙；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良；④精神異常。

1.2 方法所有患者均接受腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)，對照組采用回腸袢式造口，具體方法對皮膚切口進(jìn)行擴(kuò)張，依次切開腹壁各層組織，在腹腔鏡監(jiān)視下距離盲腸大約15 cm 的位置取出回腸末端，縫合漿肌層和腹膜間。隨后將造口部位的小腸壁切開，連續(xù)縫合邊緣處和皮膚組織。若患者身體狀態(tài)無異常，且不存在手術(shù)禁忌時(shí)，在術(shù)后6個月可進(jìn)行造口回納。

觀察組實(shí)施回腸末端懸吊術(shù)，具體為在腹腔鏡的幫助下，在距離末端回腸大約25 cm 的地方實(shí)施系膜戳孔操作，將乳膠管從孔中穿過，經(jīng)右下腹主操作孔牽出，延長乳膠管至距離右下腹主操作孔3 cm左右的地方。在皮膚和腹壁深筋膜處預(yù)留縫線，拉扯乳膠管，在右下腹壁處懸吊回腸，使其與腹膜緊密貼合，最后在右下腹皮膚部位固定乳膠管。若患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，在完成局部麻醉后，對右下腹切口實(shí)施鈍性分離，向上提起乳膠管，從右下腹切口提出回腸，切開小腸壁，全層縫合皮膚及邊緣部位（回腸袢式造口）。若患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)部位消毒鋪巾，給予利卡多因完成局麻后，撤出乳膠管，使用預(yù)置縫線依次縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)：詳細(xì)記錄術(shù)后兩組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及造口還納術(shù)發(fā)生情況。②術(shù)后不適癥：觀察兩組患者術(shù)后不適癥狀發(fā)生情況，包括腹脹、腹瀉、大便失禁、腹痛。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口出血、尿潴留、性功能障礙、吻合口瘺。吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI 檢查出現(xiàn)吻合口缺損。④營養(yǎng)指標(biāo)：所有患者在術(shù)前和術(shù)后均接受靜脈血液檢驗(yàn)，對比各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)狀態(tài)，包括血清白蛋白（Albumin，ALB）、血漿總蛋白（Total protein，TP）、血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 分析，計(jì)量資料以-x±s 表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間長于對照組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組造口還納術(shù)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較/±s

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較/±s

組別對照組觀察組t/χ2 P例數(shù)36 36首次排氣時(shí)間/h 63.87±3.81 76.89±3.31 15.479 0.000住院時(shí)間/d 12.51±4.06 12.11±4.87 0.379 0.706住院費(fèi)用/萬元5.14±0.14 5.21±0.19 1.780 0.079造口還納術(shù)發(fā)生率n4 3%11.11 8.33 0.158 0.691

2.2 術(shù)后不適癥狀比較觀察組腹瀉癥狀發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組腹脹、大便失禁、腹痛等不適癥狀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組造口出血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組尿潴留、性功能障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后不適癥狀發(fā)生率對比/n（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比/n（%）

2.4 營養(yǎng)指標(biāo)比較兩組術(shù)前ALB、TP、PA、TF 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組ALB、TP、PA、TF 均較術(shù)前降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比/±s，n=36

表4 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比/±s，n=36

注：與術(shù)前相比，（1）P＜0.05。

組別對照組觀察組TP/g·L-1術(shù)前65.64±4.29 64.97±5.04 0.607 0.546 ALB/g·L-1術(shù)前29.81±3.63 29.47±3.81 0.252 0.802術(shù)后1.74±0.25（1）1.75±0.22（1）0.180 0.858術(shù)后55.82±3.86（1）55.71±3.91（1）0.120 0.905術(shù)后25.14±2.74（1）25.34±2.53（1）0.322 0.749 PA/mg·L-1術(shù)前185.91±23.14 186.48±21.61 0.108 0.914 t P術(shù)后154.82±19.16（1）153.47±19.84（1）0.294 0.770 TF/g·L-1術(shù)前2.18±0.29 2.14±0.42 0.470 0.640

3 討 論

低位直腸癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全［5］。目前普遍使用的治療手段為直腸癌根治術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，其中吻合口瘺最為嚴(yán)重，而低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更高。臨床發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者在術(shù)后由于吻合口瘺而進(jìn)行二次手術(shù)后，復(fù)發(fā)和死亡幾率較高，遠(yuǎn)期生存情況不夠理想，所以臨床逐漸重視低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防研究［6］。大部分學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造口術(shù)可有效控制低位直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是避免吻合口瘺的出現(xiàn)，減少二次手術(shù)治療吻合口瘺的幾率［7］。相關(guān)研究指出相比回腸袢式造口術(shù)后，造口回納術(shù)發(fā)生切口疝和感染幾率較低，使得回腸袢式造口術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用［8］。但該術(shù)式對患者的生活質(zhì)量同樣形成較大影響，并且需進(jìn)行二次回納術(shù)，不僅患者承受生理負(fù)擔(dān)，同時(shí)帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力［9］。

20 世紀(jì)末國外臨床提出不需要切開的回腸袢式造口，術(shù)中避免了支撐管，只需間斷縫合回腸壁和腹直肌前鞘，能起到回腸造口的效果，但出現(xiàn)腸管回納困難的情況也不容忽視［10］。隨著研究深入我國臨床提出不需回納的回腸造口術(shù)，與回腸袢式造口術(shù)存在一定相似性，當(dāng)患者出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，可切開腸壁并間斷縫合腸壁皮膚［11］。若患者不存在吻合口瘺，7 天后撤出支撐管拆除縫線，等待皮膚長出自然覆蓋外置腸管，有效防止了二次手術(shù)［12-13］。部分學(xué)者提出了末端回腸外置術(shù)，雖然上述方式能一定程度預(yù)防吻合口瘺二次手術(shù)，但當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺后，腸管回納操作復(fù)雜程度較高［14］。

在此背景下臨床開放性的提出了回腸末端懸吊術(shù)，相較于其他術(shù)式可將腸管留置在腹腔內(nèi)，通過乳膠管從末端回腸系膜中穿過，對腸管進(jìn)行懸吊。同時(shí)經(jīng)腹腔引出乳膠管并固定在皮膚上，有效避免了外部環(huán)境對腸管的影響，控制腸管感染、炎癥等情況發(fā)生［15］。若患者存在吻合口瘺，在局麻下通過乳膠管從腹壁提出回腸末端，切開腸管后縫合腸壁和附近皮膚組織，完成造口［16］。若患者不存在吻合口瘺，術(shù)后10 天左右即可撤出乳膠管，采用預(yù)置縫線進(jìn)行結(jié)扎，縫合腹壁切口即可。本次研究結(jié)果得知，兩組患者吻合口瘺發(fā)生率無明顯差異，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用兩組差異較小。術(shù)后康復(fù)階段，觀察組腹瀉發(fā)生率明顯更低，且造口出血率低于對照組。說明回腸末端懸吊術(shù)對于患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用不造成影響，同時(shí)術(shù)后不適癥狀和并發(fā)癥并未增加，并且大幅降低了二次手術(shù)幾率。兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)均降低，說明手術(shù)對患者營養(yǎng)狀態(tài)有一定損害，但兩組患者在手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)上差異較小，說明回腸末端懸吊術(shù)對患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的影響不大，保障了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，回腸末端懸吊術(shù)具有操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，應(yīng)用于腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)中，不僅有效控制了術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀，避免了二次手術(shù)，減輕了身體疼痛，同時(shí)保持了機(jī)體良好營養(yǎng)狀態(tài)，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。