張國建 王文睿 王雪梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，呼和浩特 010050

2019 年12 月，在我國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者。2020 年1 月21 日，國家衛(wèi)生健康委員會1 號公告將新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1,2]。我們主要依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》（2020-08-18）[1]、《醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》（2020-01-22）[3]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》（2020-01-27）[4]等相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容，根據(jù)核醫(yī)學(xué)科的工作性質(zhì)與特點，并結(jié)合自身的工作實踐，總結(jié)出了COVID-19 疫情時期核醫(yī)學(xué)科核素診斷與核素治療病房的特殊工作流程與防護要點。關(guān)于“體外分析部分則嚴格參照國內(nèi)相關(guān)檢驗的生物安全性的處理流程進行”，暫不進行報道。

1 核醫(yī)學(xué)影像檢查流程與防護

COVID-19 疫情期間核醫(yī)學(xué)影像檢查流程與防護見圖1。

所以檢測結(jié)果的對數(shù)值范圍為：lg x=8.3716±0.1157，也就是：8.2559≤lg x≤8.4873

圖 1 核醫(yī)學(xué)影像檢查與防護流程的示意圖Fig. 1 Schematic diagram of the nuclear medicine imaging inspection process and protection process

1.1 接診

1.1.1 護士的問診與操作

接診臺是接觸患者及其家屬的第一道關(guān)口，護士首先要做好自身防護，建議采取二級防護[5]，即穿戴一次性工作帽、防護眼鏡、防護面罩、醫(yī)用防護口罩（N95）、防護服、一次性乳膠手套和一次性鞋套，確保身體任何部位均不暴露在外。佩戴醫(yī)用口罩的方法參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引的通知》[6]，穿脫個人防護裝備的方法參考《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品的流程》[3]。在接診大廳入口處需要詳細登記患者及其家屬的基本信息（每例患者僅限1 位家屬陪護），詳細詢問近2 周是否有高風(fēng)險地區(qū)的旅居史、與COVID-19 患者的接觸史和發(fā)熱史，嚴格測量體溫并詳細登記，如有上述病史或發(fā)熱且體溫超過37.3℃者禁止進行檢查，患者和家屬必須佩戴口罩方可進入候診大廳，患者在檢查過程中也必須全程佩戴口罩。候診大廳內(nèi)嚴禁多人聚集，醫(yī)護人員應(yīng)對患者和家屬進行COVID-19防控知識及核醫(yī)學(xué)檢查工作流程的宣教其耐心等待。

1.1.2 醫(yī)師的問診

在我國的青藏高原和新疆的天山地區(qū)，生長著一種不懼嚴寒的美麗植物，它潔白的花瓣宛如荷花一般，當(dāng)?shù)厝讼矚g叫它“雪荷花”。這就是我們今天的主角——雪蓮。

進行131I 治療的甲狀腺癌患者有其特殊性，建議醫(yī)護人員提前與欲行治療的患者電話聯(lián)系，除核醫(yī)學(xué)常規(guī)的病史詢問，還應(yīng)重點詢問近期是否有與高風(fēng)險地區(qū)的人員接觸史、與COVID-19 患者的接觸史和發(fā)熱史等，并詳細記錄。如果對于疑似或確診COVID-19 的患者，暫停入院行131I 治療，囑患者立刻服用甲狀腺激素，待排除COVID-19 或痊愈后再擇期入院治療。對于疫區(qū)的甲狀腺癌患者，應(yīng)盡量避免其住院治療，建議服用甲狀腺激素，待疫情得到控制后再擇期入院治療。

1.2 顯像劑的注射

接診完畢，對患者行顯像劑注射，注射護士的防護與接診臺的護士和接診室的醫(yī)師有所不同，應(yīng)做到“雙重防護”，即放射性防護和COVID-19 疫情防護兩者兼顧，注射護士進行COVID-19 疫情防護的操作同前。給患者注射時一定要遵循“一人一巾一帶”的原則，每注射完1 例患者，護士都要對手進行消毒，以免造成交叉感染。所有操作結(jié)束后，對器械和操作臺應(yīng)用75%乙醇進行表面消毒，對注射室及患者候檢區(qū)進行紫外線消毒。

1.3 圖像采集

2.4.1 病房管理

1.4 報告書寫

閱片室是清潔區(qū)，禁止患者及其家屬進入，禁止其他區(qū)域的醫(yī)護工作人員來回走動，防止各區(qū)域之間交叉污染。該區(qū)域的醫(yī)師必須佩戴口罩（外科口罩即可）和一次性工作帽。由于醫(yī)護人員在書寫報告的過程中要接觸患者的紙質(zhì)接診單，因此，建議其戴一次性乳膠手套。醫(yī)師之間禁止近距離圍坐并保持一定距離，禁止摘下口罩交談。

2 放射性核素治療病房的工作流程與防護

對問卷資料進行整理與核對并統(tǒng)一進行編碼，運用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫，將所有調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)進行錄入，并在數(shù)據(jù)錄入過程中設(shè)置了邏輯控制及核查程序避免在錄入過程中產(chǎn)生錯誤。最后運用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析，涉及到的統(tǒng)計方法有描述性統(tǒng)計分析、單因素方差分析、多元方差分析和Mann-Whitney 秩和檢驗。

圖 2 放射性核素治療病房工作流程與防護的示意圖Fig. 2 Schematic diagram of the work flow and protection of the radionuclide treatment ward

2.1 患者預(yù)約

在上崗之前接診室醫(yī)生必須做好自身的防護工作（同前臺護士），必須要佩戴防護面罩，這些在與患者或其家屬近距離接觸和防止飛沫傳播的過程中起到至關(guān)重要的作用，對沒有防護面罩的科室可自行制作透明的防護面罩?；颊甙聪群箜樞蜻M入接診室，每次只限1 人入內(nèi)，醫(yī)護人員在詢問病史過程中應(yīng)再次詳細追問是否有發(fā)熱、咳嗽和咳痰等相關(guān)癥狀。每次結(jié)束接診工作后，應(yīng)對診室進行紫外線徹底消毒，對桌面、椅子、電腦和筆等物品應(yīng)用75%乙醇擦拭消毒。

2.2 醫(yī)患、護患間的溝通

2.4.2 病區(qū)管理

2.3 查房

病區(qū)使用門禁卡，非相關(guān)工作人員不得進入?；颊咴谧≡浩陂g禁止家屬探視及陪護。病區(qū)內(nèi)停止使用中央空調(diào)，以減少院內(nèi)的感染概率。醫(yī)護辦公室劃定為限制區(qū)域，非醫(yī)護人員不得入內(nèi)。

截至2017年底，山東省國土資源部門共掌握地下水監(jiān)測點2187個，其中為控制區(qū)域地下水動態(tài)的基本監(jiān)測點1165個，為研究重點地區(qū)地下水演化規(guī)律的典型監(jiān)測點387個，為補充基本監(jiān)測點不足而部署的統(tǒng)測點635個。根據(jù)監(jiān)測手段統(tǒng)計：自動化長期監(jiān)測點933個，監(jiān)測頻率1次/天；人工長期監(jiān)測點619個，監(jiān)測頻率6次/月；統(tǒng)測點635個，監(jiān)測頻率2次/年。監(jiān)測項目包括地下水水位(埋深)、水質(zhì)、流量、水溫等要素。不同監(jiān)測手段監(jiān)測點組成示意圖見圖1。

患者在口服131I 治療前，建議醫(yī)護人員查房時采取二級防護，查房限定在患者病房內(nèi)進行，禁止患者走出病房。查房時醫(yī)護人員應(yīng)盡量縮短與患者的接觸時間，并保持與患者的接觸距離。

COVID-19 疫情期間放射性核素治療病房的工作流程見圖2。

2.3.2 服藥后

患者服藥后，建議醫(yī)護人員采取電話、微信、視頻或?qū)χv等方式進行查房，有條件的醫(yī)院可通過人工智能機器人進行查房。如果必須進入隔離病房時，應(yīng)嚴格采取COVID-19 疫情防護措施。

2.4 病房、病區(qū)和患者的管理

該環(huán)節(jié)由采集醫(yī)師或技師完成，在采集過程中，對于活動方便的患者，其家屬可以在機房外等候，若有需要時可通過呼叫系統(tǒng)呼喚交流；對于活動不便的患者，其家屬可陪同進入機房，操作者盡量與患者及其家屬保持一定的距離（建議2 m），避免病毒通過飛沫傳播。在此過程中，醫(yī)護人員應(yīng)加強與患者的溝通及心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張恐懼情緒，以確保檢查的順利進行。每日采集工作結(jié)束后，工作人員應(yīng)對機房、檢查儀器、操作間、操作臺和桌椅等進行徹底消毒。

一是涑祊雙向調(diào)水工程。在涑河上游與祊河之間開挖一條2.88 km調(diào)水水道，在調(diào)水水道兩端設(shè)控制閘，連通涑河和祊河。二是引涑入青工程。在通達路橋東側(cè)建設(shè)水閘閘室一座，通過暗涵與老引涑入青暗渠相連接，引涑河水入濟青龍河水，保證臨沂古護城河景觀用水。三是引涑入陷工程。在涑河3號壩設(shè)置節(jié)制閘，開挖800 m的引水方涵和600 m的明渠，引涑河水入濟陷泥河，補充陷泥河環(huán)境用水，改善陷泥河水質(zhì)，保證陷泥河生態(tài)用水和景觀用水。同時，對陷泥河、青龍河、南涑河等河道進行了拓寬、壘砌、清淤，改擴建橋涵，提高城市的排澇能力。

特殊疫情時期，對放射性核素治療病房實行單人單間特殊封閉管理，患者之間不得相互串病房，不得在病房公共區(qū)域長時間逗留，更不得私自離開病區(qū)。讓患者盡量留在病房內(nèi)，若其有需要隨時與醫(yī)護人員聯(lián)系。

患者入院后醫(yī)患溝通和護患溝通可采用電話、微信、視頻和對講等方式進行。盡量避免醫(yī)護人員與患者直接接觸。比如建立微信醫(yī)患信息交流群等。采取紙質(zhì)資料進行醫(yī)護宣教，在每間病房或病區(qū)的走廊處放置核醫(yī)學(xué)科書面宣教資料以及COVID-19 相關(guān)知識的宣傳資料，使患者消除緊張情緒，從而有利于病情的恢復(fù)。如果醫(yī)護人員必須與患者面對面溝通，建議采取二級防護。

2.3.1 服藥前

2.4.3 患者的特殊管理

例2：Weetabix to Be Sold to US Company Post Holdings(BBC,18 Apr 2017)

老太醫(yī)說，其實德公公才是真老虎，所謂八虎，不過是真老虎的利爪和獠牙。真正的報仇，應(yīng)該從剪除爪牙開始，讓元兇在忍受劇痛的同時，一步步喪失反抗的能力，一步步陷入無望，直至跌入萬劫不復(fù)的絕境。德公公不是愛深居簡出，慣于頤指氣使嗎？那就讓他成為真正的孤家寡人，最終僅剩孤零零一個，無人可指，無兵可使，到時候，不待你動手，他就會崩潰。

醫(yī)護人員每日匯報患者有無發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰和腹瀉等異常情況，如有異常情況應(yīng)立即上報科主任及醫(yī)院的預(yù)防保健部，按相關(guān)政策規(guī)定立即進行隔離醫(yī)學(xué)觀察，按隔離病房處理并進行核酸檢測、肺部CT 和血常規(guī)等相關(guān)檢查[7]。建議醫(yī)護人員采取三級防護[5]，具體要求是在二級防護的基礎(chǔ)上，加戴防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套。

3 其他注意事項

一是對場所、物品、設(shè)備消毒后，所有區(qū)域禁止吸煙和使用明火，以防酒精燃燒引發(fā)火災(zāi)；二是每個崗位的工作人員之間避免相互走動、交談和飲食等；三是醫(yī)務(wù)人員在崗期間應(yīng)當(dāng)嚴格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備，禁止穿著個人防護裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染[1]；四是工作期間合理安排醫(yī)務(wù)人員的作息時間，對出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等癥狀的患者應(yīng)及時排查[1]。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 張國建負責(zé)文章的撰寫、修改及最終版本的修訂；王文睿負責(zé)文獻的收集與整理；王雪梅負責(zé)綜述的指導(dǎo)與審閱。