趙浩天，劉奕，王澤凱，宋艷萍，龍玲，燕亞茹

機械通氣是重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)治療呼吸衰竭類疾病常用的支持措施。然而有20%～25%的機械通氣患者存在脫機困難[1]。脫機失敗后再次插管與并發(fā)癥發(fā)病率、膈肌功能障礙、黏膜出血感染、呼吸機相關性肺炎的增加相關，且增加住院時間和機械通氣時間，預后不良[2]。呼吸機相關性肺炎和呼吸機相關膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)是機械通氣時間延長、反復脫機失敗特有的并發(fā)癥[3]。膈肌是人體主要的吸氣肌，膈肌功能障礙將導致患者短時間內(nèi)依賴于其他輔助呼吸肌參與代償完成脫機，但若干小時內(nèi)因輔助呼吸肌疲勞可能再次發(fā)生呼吸困難，導致再插管。研究發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)測膈肌運動能力可評估是否存在VIDD[4]。本研究以ICU接受機械通氣患者為研究對象，回顧性分析機械通氣患者脫機失敗的單因素及多因素分析，為機械通氣患者脫機成敗結果的判斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月-2017年12月入住河北省人民醫(yī)院ICU接受機械通氣治療且符合脫機標準的患者41例，男28例，女13例，平均年齡(67.9±15.0)歲。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)機械通氣時間>48 h；(3)符合脫機標準。排除標準：(1)既往接受肺切除手術、肺部腫瘤等；(2)至少一側存在膈肌麻痹、膈神經(jīng)傳導異?；螂跫」δ苷系K等；(3)存在呼吸中樞抑制相關因素或疾病。根據(jù)脫機結果分為脫機成功組26例和脫機失敗組15例。脫機成功標準：脫機后患者可維持自主呼吸48 h以上，無煩躁、大汗、心率增快及呼吸困難等表現(xiàn)。脫機失敗標準：脫機48 h內(nèi)患者不能維持自主呼吸，需要再次使用機械通氣治療或脫機48 h內(nèi)患者死亡[5]。

1.2 方法 收集患者臨床資料，查閱患者病歷資料及監(jiān)護儀數(shù)據(jù)，詳細記錄患者各項指標，包括臨床資料：性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、全身性感染相關性器官功能衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)；呼吸系統(tǒng)指標：呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)、氧飽和度、淺快呼吸指數(shù)；循環(huán)系統(tǒng)指標：心率、血壓等。記錄患者相關合并癥狀：休克、肺炎、VIDD、外科術后、患者是否應用大劑量血管活性藥物(≥1.0 μg/kg)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件工具進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，并分析脫機失敗的單因素；以二元Logistic回歸分析機械通氣患者脫機失敗的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 重癥機械通氣患者脫機失敗的單因素分析 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、VIDD與重癥機械通氣患者發(fā)生脫機失敗相關(P<0.05)。性別、年齡、呼吸頻率、PaCO2、氧合指數(shù)、氧飽和度、心率、血壓、機械通氣時間、淺快呼吸指數(shù)、是否合并休克、肺炎、是否外科術后及患者是否應用大劑量血管活性藥物與重癥機械通氣患者發(fā)生脫機失敗無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 重癥機械通氣患者脫機失敗的單因素分析 [例(%)]

2.2 重癥機械通氣患者發(fā)生脫機失敗的多因素分析 以重癥機械通氣患者脫機成敗結果為因變量，SOFA評分(OR=8.268，P=0.016)和VIDD(OR=10.040，P=0.008)是重癥機械通氣患者脫機失敗的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥機械通氣患者發(fā)生脫機失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

對于重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等不同原因導致嚴重低氧血癥，或合并意識障礙、多器官功能衰竭的呼吸困難患者，往往需要機械通氣輔助支持。然而原發(fā)病得到控制和呼吸功能恢復階段則需及時脫離呼吸機。長時間機械通氣會導致患者多種并發(fā)癥[6]，因此，及早脫機可降低呼吸機相關性肺炎、VIDD等風險，減少醫(yī)療費用，縮短住院時間。

APACHE Ⅱ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，是一個綜合患者體溫、心率、血壓、氧合、意識及多器官功能的評分，評分越高表明患者基礎疾病的嚴重程度越差[7]。SOFA評分包括神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟和血液系統(tǒng)的序貫器官功能評估，目前主要應用于多臟器功能衰竭患者的預后評估，可作為反映器官功能變化的動態(tài)指標。國內(nèi)學者研究[8]發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分是脫機困難的危險因素。本研究單因素分析顯示，脫機失敗組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均高于成功組，Logistic回歸分析顯示，SOFA評分為機械通氣患者脫機失敗的獨立危險因素。

膈肌是人體主要的呼吸肌，機械通氣時間延長和反復脫機困難將導致膈肌廢用性萎縮，稱為VIDD。膈肌萎縮速度快，可達臥床患者骨骼肌萎縮速度的若干倍。解剖學研究發(fā)現(xiàn)[9]，接受機械通氣18～69 h即可導致膈肌的斷面下降超過一半?；A研究同樣發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間與膈肌對潮氣量做功呈反比[10]。超聲監(jiān)測膈肌運動可作為評價膈肌功能的影像學工具之一。本研究中的患者入科準備接受機械通氣時予以超聲篩查不存在膈肌功能障礙，脫機過程的自主呼吸試驗期間予以超聲檢查，發(fā)現(xiàn)膈肌運動不良，因此判斷為VIDD。研究發(fā)現(xiàn)，存在至少一側膈肌功能不良可導致患者脫機困難、脫機失敗和接受機械通氣累積時間較長[11]。本研究中脫機失敗組的VIDD發(fā)生率明顯高于脫機成功組，Logistic回歸分析顯示，VIDD為重癥機械通氣患者脫機失敗的獨立危險因素，表明膈肌運動功能是脫機的保障。因此，在后續(xù)治療中需注重膈肌功能的康復。

綜上所述，患者基礎慢性疾病狀態(tài)、多器官衰竭程度與脫機結局有較大的聯(lián)系，在機械通氣過程中，呼吸機相關膈肌損傷將影響患者自主呼吸功能，與脫機失敗或脫機后再插管相關，嚴密監(jiān)測膈肌功能可及早識別可能發(fā)生脫機失敗的患者，并予以對應處理。