■ 鄔巧玲 喻 薇 王衛(wèi)華 劉麗平 劉 聰 王 穎 鄭愛輝 尹 琳

1 研究背景

隨著醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作的逐步推進，醫(yī)聯(lián)體模式多樣化發(fā)展，通過遠程轉診的患者不斷增加，其中不乏傳染/感染性疾病患者通過醫(yī)聯(lián)體雙向轉診、自行遠程轉診的情況，傳播風險不容忽視。醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，上下級醫(yī)療機構之間、專科與非?？漆t(yī)療機構之間，廣泛開展雙向轉診、多頭合作[1]。醫(yī)聯(lián)體的轉診模式是核心單位和基層醫(yī)療機構有組織的轉診，不同于患者自發(fā)的無序轉診，可提前識別院感風險、制定制度和流程，因此特殊感染/傳染性疾病患者遠程轉診的院感風險可防可控。

中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）是大型綜合性醫(yī)療機構，其中呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體覆蓋24個省、自治區(qū)、直轄市的200所醫(yī)院，涉及雙向轉診、遠程轉診、多學科線上線下協(xié)作、航空救援等多項合作內(nèi)容[2]。通過醫(yī)聯(lián)體轉診的異地患者數(shù)量龐大，感染/傳染性疾病患者遠程轉診的院感風險不容忽視。失效模式與效應分析（FMEA）是一種風險管理工具，通過計算高風險指數(shù)（RPN），明確需要優(yōu)先解決的問題和不同階段的工作重點。該管理模式在國內(nèi)應用廣泛，在醫(yī)療領域主要用于護理質(zhì)量控制，近年來開始被引入醫(yī)院感染管理領域。本研究對中日醫(yī)院的應用實踐和效果開展分析，為其他醫(yī)院開展院感防控提供參考。

2 方法設計

2.1 制定實施步驟

包括選擇醫(yī)療過程中的高風險流程；組建多學科團隊；繪制流程圖、識別風險點；評估風險點RPN值、尋找失效點；尋找應對措施、形成應對方案；干預和評價[3-5]。

2.2 組建專家團隊

組建醫(yī)聯(lián)體模式下院感防控風險管理團隊。團隊包括行政管理專家7人（院辦、醫(yī)務處、醫(yī)改醫(yī)發(fā)辦、醫(yī)工處、后勤安保處、護理部、空中救援負責人），院感疾控專家5人，臨床科室醫(yī)療專家5人（感染疾病科、急診科、呼吸科、國際醫(yī)療部、兒科），臨床護理專家6人（門診部、感染疾病科、急診科、呼吸科、國際醫(yī)療部、兒科）。

2.3 構建流程圖

項目組成員進行文獻檢索，結合醫(yī)院實際，通過頭腦風暴，將質(zhì)量管理5要素（人、機、料、法、環(huán)）應用于本次院感風險防控實踐[6]，構建科學合理、操作性強的轉診流程圖。

2.4 確定評價指標

RPN值是與失效模式與效應分析相關的量化估計值，RPN＝P×S×D。P、S、D三個因子的分值均為1 3分。P表示風險發(fā)生的可能性，可能性越高賦值越高；S表示風險發(fā)生后的潛在嚴重性，嚴重程度越高賦值越高；D表示發(fā)生風險時相關機構的準備程度，準備程度越好，賦值越低。RPN值越高風險越高，當RPN≥18時，為高風險，9≤RPN＜18為中風險，RPN＜9為低風險[7]。本次研究中，RPN評分為中風險或高風險時需要采取措施。

3 結果

3.1 評估院感風險RPN值

對人、機、料、法、環(huán)5要素進行風險評估，得出RPN值，其中要素“環(huán)”RPN＝18，評價為高風險點；要素“人”“法”RPN＝12，評價為中風險點。具體見表1。

3.2 制定應對改進方案并實施

針對中、高風險點制定改進方案。

3.2.1 制定傳染病/院感培訓方案。培訓對象：進行醫(yī)聯(lián)體雙向轉診的科室醫(yī)護人員。培訓內(nèi)容：特殊傳染性/感染性疾病的診斷治療、隔離防控措施、防護用品的使用、傳染病上報制度、聚集性發(fā)病上報制度。培訓形式：理論授課、操作培訓。培訓方式：重點人群集中培訓和科室二次培訓。

3.2.2 明確特殊感染/傳染病患者醫(yī)聯(lián)體轉診流程圖（圖1）。

3.2.3 解決隔離空間不夠的問題。確定急診科搶救室內(nèi)的復蘇室為緊急隔離搶救室，增加內(nèi)科重癥監(jiān)護室（MICU）負壓單間病房。

3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)及社區(qū)轉診的特殊感染患者院感防控實例與成效

病例1 5：2017年2 6月，中日醫(yī)院通過呼吸醫(yī)聯(lián)體陸續(xù)轉診了5例H7N9疑似感染患者。呼吸重癥監(jiān)護室醫(yī)生通過轉診平臺詳閱病歷，結合流行病學接觸史，疑診禽流感，通過急救車轉診到中日醫(yī)院ICU負壓單間病房隔離救治。中日醫(yī)院病原學初篩為H7N9感染，后提交CDC復核確診，未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

表1 醫(yī)院感染風險評估結果

圖1 醫(yī)聯(lián)體轉診流程圖

病例6：1名車禍外傷24小時患者經(jīng)航空轉診到外科ICU負壓單間病房，疑似氣性壞疽，并于當日在負壓手術室進行盆底減壓術，患者于次日凌晨死亡?；颊卟≡瓕W結果回報產(chǎn)氣莢膜梭菌生長，環(huán)境衛(wèi)生學采樣結果顯示負壓手術間和負壓單間病房的回風口有產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。經(jīng)過終末消毒后，再次采樣未出現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長，未出現(xiàn)醫(yī)院感染事件。

病例7 10：醫(yī)院兒科病房上報一起社區(qū)聚集性發(fā)熱事件。4名患兒通過不同的門診醫(yī)生以發(fā)熱待查收入兒科病房，住院部醫(yī)生詢問病史，4名患兒為同一班級同學。依據(jù)來自同一醫(yī)療機構/社區(qū)3例及3例以上癥狀相同患者上報的原則，電話上報醫(yī)院疾控部門后上報轄區(qū)CDC，轄區(qū)CDC經(jīng)過流行病學調(diào)查和病原學檢測，確定為乙型流感引起的學校聚集性感染。醫(yī)院4名患兒同病房集中隔離救治，未發(fā)生院感事件。

病例11：2019年11月，一名來自內(nèi)蒙古的重癥肺炎患者要求遠程轉診?；颊咿D診通過轉診平臺提交病歷，我院呼吸科、感染疾病科專家協(xié)同遠程會診后排除鼠疫，考慮流行性感冒導致的重癥肺炎，同意轉診。通過急救車轉診至急診搶救室周轉后轉診到內(nèi)科ICU的負壓單間病房，后確診乙型流感。未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

以上典型案例的順利確診和救治，反映出根據(jù)FMEA制定的綜合醫(yī)院院感風險防控措施切實有效，達到了控制院感風險的目標。

4 討論

4.1 建立以病情和醫(yī)療能力為依據(jù)的轉診機制對于在傳染病患者轉診過程中控制感染風險尤為重要

醫(yī)聯(lián)體的核心目標是提高基層醫(yī)療機構的診療能力，使常見病患者在當?shù)啬芙邮苷_治療，必要的疑難重癥患者轉診到相應的大型醫(yī)院。建立以病情和醫(yī)療能力為依據(jù)的轉診決策機制，發(fā)揮專家遠程指導的作用，正確轉診，控制不必要的異地轉診就醫(yī)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)傳染病患者的轉診中尤為重要。針對部分基層醫(yī)療機構對傳染性疾病的實驗室診查能力不夠的問題，中日醫(yī)院建立以病情和醫(yī)療能力為依據(jù)的轉診決策機制，發(fā)揮專家遠程指導作用，對特殊感染/傳染性疾病患者開展早期識別。病例1 5，疑似人感染禽流感病例，早期隔離防護，未發(fā)生院內(nèi)感染事件；病例1 1，專家遠程指導，并依據(jù)醫(yī)療病歷和流行病學調(diào)查排除肺鼠疫等特殊傳染性疾病，對患者進行遠程轉診救治，亦未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

4.2 通過培訓提高醫(yī)務人員對特殊感染/傳染性疾病識別、防控、上報意識和能力

基于醫(yī)院感染風險評估結果，要素“人”的層面存在對特殊感染/傳染性疾病識別能力、上報意識不強等問題。對于此，中日醫(yī)院通過開展科學有效的培訓提升相應人員院感防控意識和能力。通過培訓，有效提高了醫(yī)務人員對傳染性疾病的敏感性、識別能力和上報意識。本研究中，病例7 10反映的是一起社區(qū)聚集性流感，患兒通過不同途徑入住醫(yī)院兒科，通過詢問病史認定為3例及3例以上的聚集性發(fā)病，兒科主動上報并協(xié)助轄區(qū)CDC早期識別和介入，整個過程中未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

5 結語

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉診是核心單位和基層醫(yī)療機構有組織的轉診，不同于患者自發(fā)的無序轉診，轉診風險可控。將F M E A模式應用于醫(yī)聯(lián)體模式下綜合醫(yī)院院感防控的風險管理，在一定程度上提高了早期識別特殊感染/傳染性疾病的能力，降低了醫(yī)聯(lián)體轉診患者的院感風險。