■ 成月佳 侯旭敏 張曉峰 顧嘉欽 許 瑋

手術(shù)室是醫(yī)院極為重要的醫(yī)療區(qū)域。手術(shù)室藥品數(shù)量眾多、種類復(fù)雜，麻醉藥品及精神類藥品在手術(shù)區(qū)域的周轉(zhuǎn)密集而頻繁，特殊藥品管理形勢嚴峻[1]。手術(shù)過程中麻醉藥物消耗不穩(wěn)定，換藥及加藥頻繁，這對手術(shù)中醫(yī)護人員規(guī)范、安全使用和管理麻醉藥品提出了較大的挑戰(zhàn)[2]。2005年，國務(wù)院發(fā)布《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，并在2013年及2016年進行了2次修訂，對麻醉藥品和精神藥品的使用、存儲等進行了嚴格的規(guī)定。

科學的手術(shù)室藥品管理模式不僅有利于加強對精、麻、易制毒等其他特殊類藥品的管理，更有利于加強手術(shù)室合理用藥，減少手術(shù)室藥物濫用情況，節(jié)約醫(yī)療資源，間接降低患者住院手術(shù)醫(yī)療負擔[3-5]。上海市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）結(jié)合本院手術(shù)特點和手術(shù)室運行模式，啟動了基于智能化藥車的手術(shù)室麻醉藥品精細化管理流程改造，取得一定成效。

1 原手術(shù)室麻醉藥品管理模式

改造前，通過“藥箱管理模式”對手術(shù)室麻醉藥品進行管理，由臨床藥師和麻醉師共同制定藥箱藥品清單。每日手術(shù)開始前，藥師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）獲取手術(shù)醫(yī)囑信息，按照當日手術(shù)量、手術(shù)專業(yè)種類情況、藥箱剩余藥品情況將藥箱中的藥物補齊；麻醉師領(lǐng)取對應(yīng)藥箱進入手術(shù)室。手術(shù)期間，麻醉醫(yī)生分別填寫《手術(shù)麻醉單》《麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表》，并通過HIS系統(tǒng)記賬。手術(shù)結(jié)束后，麻醉師將藥箱、空瓶歸還手術(shù)室藥房。藥師根據(jù)藥箱使用清單、歸還的空瓶、醫(yī)囑信息、剩余藥物情況等多處信息進行藥物核對盤點工作。

我院手術(shù)室藥箱共89個，包括常規(guī)麻醉藥箱、氣管鏡藥箱、蘇醒室插管藥箱、麻醉后監(jiān)測治療（PACU）藥箱、體外循環(huán)藥箱、術(shù)后急性疼痛藥箱、值班藥箱等。手術(shù)室藥箱種類繁多，而且根據(jù)手術(shù)專業(yè)不同，藥箱內(nèi)的實際藥物配置也不同，管理復(fù)雜。因?qū)Ｂ毸帋熑藬?shù)有限，每日進行手術(shù)室藥品清點工作任務(wù)繁重。同時，不同手術(shù)室領(lǐng)取和歸還藥箱時間不一致，記賬、登記、盤點各節(jié)點均容易產(chǎn)生錯誤，對手術(shù)室麻醉藥品管理帶來極大挑戰(zhàn)。

2 改進措施

2.1 組織保障和問題分析

成立手術(shù)麻醉藥房管理和質(zhì)控小組，由醫(yī)務(wù)部、麻醉科、藥劑科、信息中心、財務(wù)部負責人組成院內(nèi)管理小組，就現(xiàn)有麻醉藥房管理中的不規(guī)范問題進行逐一探討和分析。利用魚骨圖分析法，對各流程、各環(huán)節(jié)、各部門進行具體分析，形成以下分析結(jié)果（圖1）。

2.2 硬件和信息支持改造

根據(jù)院內(nèi)管理小組的分析結(jié)果，2018年起，我院在原有藥房基礎(chǔ)上引入手術(shù)室智能化藥車25臺，同時進行物理及信息改造。每間手術(shù)室（包括導(dǎo)管室）均配備一臺智能化藥車，其分為物理存儲設(shè)備、信息化電腦端兩部分。常溫藥物抽屜柜分為3層，第1層主要存儲搶救藥品；第2層存儲麻醉藥品、第一類精神藥品、其他較為貴重的控制類藥品；第3層存放其他大支藥品。另外，特為每個藥車增設(shè)一臺冰箱，與藥車通過無線連接、控制，用于存放需要低溫存儲的藥品。信息端包含一個信息操作器和一個指紋錄入器。藥車具有獨立的信息化系統(tǒng)，包含身份認證、醫(yī)囑開具、藥品登記、費用記賬、報表分析等功能。同時，藥車通過無線網(wǎng)絡(luò)將自身系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)對接，實現(xiàn)患者信息的自動提取和交換輸送。

2.3 全流程優(yōu)化

取藥流程：麻醉師通過指紋進行權(quán)限認證，登錄藥車系統(tǒng)。錄入患者住院號，核對身份信息后開具醫(yī)囑。藥車讀取醫(yī)囑信息，自動解鎖、彈出相應(yīng)的藥品存儲抽屜或冰箱。對于麻醉藥品、第一類精神藥品，藥車抽屜按照單位包裝（支/瓶）分格存儲藥品，使用時藥車根據(jù)醫(yī)囑信息自動計算藥品用量并彈出相應(yīng)的單位，做到精準供應(yīng)，精準使用。

使用登記和記賬流程：藥車通過識別登錄人指紋確認身份，根據(jù)醫(yī)囑情況自動生成藥品使用登記表，同步完成記賬。藥車生成的記賬信息以住院號為索引，通過無線網(wǎng)絡(luò)接口傳輸回HIS系統(tǒng)對接，完成實時記賬。

藥劑科補藥、盤點流程：智能化藥車可生成實時報表，顯示藥柜內(nèi)各藥品庫存情況、記賬情況。藥師通過指紋登錄進行身份驗證后，可打開相應(yīng)區(qū)域進行藥品補充。藥品盤點、核對及補藥過程以藥車為單位進行，根據(jù)報表中的取藥使用情況、記賬情況與庫存情況進行比對，在補藥同時短時間內(nèi)可完成盤點。

圖1 麻醉藥房管理現(xiàn)存問題與成因分析

3 實施成效

3.1 各司其職，提升效率

以往手術(shù)室藥箱管理模式，通過先發(fā)放藥箱、后記賬核對的模式進行藥品輸送和使用。改造前手術(shù)室共10個開放使用房間。麻醉藥房配備工作人員4人，每日晨7：30開始運營。手術(shù)室手術(shù)量大、用藥種類多、涉及藥品復(fù)雜，藥師人員不足，導(dǎo)致整體工作效率低下。麻醉藥房配備發(fā)放所有藥箱需要至少1小時，一定程度影響部分手術(shù)室開臺時間。2018年，我院新增至20個手術(shù)室房間，發(fā)放藥箱模式已無法滿足各手術(shù)室正常運作的需求。新型智能化藥車投入使用后，省去了每日手術(shù)室藥箱發(fā)放和歸還環(huán)節(jié)。手術(shù)室整體運營時間不受藥箱發(fā)放、藥品盤點的影響。麻醉藥房工作時間平均縮短6.5小時每日（表1），且人力資源更為集中，目前配備2名工作人員即可基本完成工作。

在麻醉醫(yī)生方面，藥箱模式下麻醉師需要完成手工開具處方、手工記賬、尋找并取藥3大步驟。患者處方、用藥、記賬信息一致性和準確性只能依靠麻醉師高度集中注意力以及再審核制度來保證。因此，麻醉師在此階段工作時間主要消耗在錄入醫(yī)囑（平均60s）、記賬（平均120s）、核對信息（平均15s）方面。智能化藥車投入使用后，麻醉師通過身份驗證，只需通過錄入醫(yī)囑一個步驟，藥柜系統(tǒng)即自動生成使用情況登記表和記賬單。通過信息自動化對存儲和記錄情況進行實時同步，取代原本需要手工登記的流程，大大減少手術(shù)中麻醉師操作和文書記錄的繁雜性，解決了登記及時性低和出錯概率高的問題。整個過程可在60秒內(nèi)完成。

表1 麻醉藥房改造前后工作情況比較

3.2 精準給藥，確保安全

藥箱作為藥品轉(zhuǎn)運的載體，使用時相對開放。對于外形、劑量相似的藥品，會因位置擺放不合理等因素導(dǎo)致誤取藥品，造成嚴重不良后果[6]。智能化藥車通過指紋認證，加強了麻醉師及藥師等醫(yī)護人員的身份和權(quán)限認證。非身份認證或無醫(yī)囑時，智能化藥車處于專柜加鎖狀態(tài)。每次用藥時，藥車根據(jù)醫(yī)囑要求，彈出相應(yīng)藥箱，幫助麻醉師快速在針對性的區(qū)域領(lǐng)取藥品。對于精、麻、易制毒等管控類藥物，根據(jù)醫(yī)囑開具的藥物劑量，按照最小單位出藥，保證了快速、安全取藥。此外，智能化藥車為手術(shù)室藥品提供了相對固定且獨立的存儲空間，為需要低溫存儲的藥品提供需要的溫度、濕度、光線。

3.3 實時盤點，實現(xiàn)“日清”

在藥箱模式下，由于手術(shù)室涉及藥箱數(shù)目較多且工作時間相對不固定，藥品管理受限于手術(shù)室藥房專職藥師的數(shù)目和工作時間，每日藥品盤點清算工作難度大、任務(wù)重[7]。同時，在藥箱模式中，藥品取放相對隨意，空安剖瓶的隨意擺放或破損，均會給藥箱核對和補藥造成混亂。智能化藥車除了藥物存儲，還可以依據(jù)醫(yī)囑和取藥情況實現(xiàn)自動計費、自動扣庫存。每個藥車都成為該手術(shù)區(qū)域的獨立系統(tǒng)，快速、真實地顯示藥品使用、庫存情況。藥師可鎖定單個藥車，快速使用和記賬報表數(shù)據(jù)，同時進行補藥，整個過程可在5～10分鐘內(nèi)完成，較藥箱模式顯著降低了核對補藥時間。同時，藥師的盤點工作以單個藥車為單位進行，每個藥車的單獨核對和盤點將不影響其他手術(shù)區(qū)域的藥車工作，從而實現(xiàn)實時盤點，不受限于整個手術(shù)室的工作時間，最終實現(xiàn)“日清”的目標。

3.4 全程追溯，精細管理

智能化藥車通過指紋識別進行身份認證，自動一體化完成醫(yī)囑、使用記錄、記賬工作，全過程的每個時間節(jié)點均可追溯。在藥箱模式下，取用藥相對隨意，登記記錄不全等問題長久存在且難以改進。智能化藥車投入使用后，藥品使用明細可通過報表實現(xiàn)核對、追溯、比較等功能，便于手術(shù)室麻醉藥品管理的規(guī)范化和問題反饋，為進一步進行精細化管理、提高用藥合理性提供科學依據(jù)。

4 結(jié)語

智能化藥車在保障手術(shù)室藥品使用安全性和高效性的前提下，提高了藥師、麻醉師工作效率，為醫(yī)院藥品信息化管理提供了新思路。在智能化藥車的運用中，信息化支持是關(guān)鍵。手術(shù)室藥房的智能化運轉(zhuǎn)有賴于信息系統(tǒng)高效、穩(wěn)定的運行，以及不同信息系統(tǒng)間的合理對接。全面而系統(tǒng)的信息化支持，保證了簡化流程的同時提高準確性，優(yōu)化資源調(diào)度，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和藥品的跟蹤和監(jiān)督，最終降低不必要的手術(shù)室工作負荷，使醫(yī)護人員更專注于手術(shù)操作，提高醫(yī)療治療效果和效率。目前，運用智能化藥車的難點和關(guān)鍵點在于如何順利連接不同信息系統(tǒng)并調(diào)取合理的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源。只有通過對系統(tǒng)的持續(xù)優(yōu)化以及根據(jù)實際情況不斷調(diào)整，才能使智能化藥車正確、穩(wěn)定、高效地運用于手術(shù)室藥品管理中，最終使手術(shù)室安全、合理用藥得到保障。