■ 李 音 馮 遲

子宮平滑肌瘤（簡稱子宮肌瘤）是婦科常見的良性腫瘤，35 50歲育齡期婦女為主要高發(fā)年齡段，其發(fā)病率為20%35%，且有逐年增高趨勢[1]，平均每100例女性中便有5例出現(xiàn)子宮肌瘤[2]，治療方式包括門診藥物治療和住院手術治療。本文旨在研究子宮肌瘤疾病門診費用水平、費用結構和就診特點，分析其變化趨勢及費用影響因素，為合理配置醫(yī)療資源以及未來門診DRGs的研究提供相應的參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，從案例醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)中收集2016-2018年至少有一次門診治療且主診斷為子宮肌瘤（ICD-10：D25）的相關費用信息。

納入：選取24 56歲患者，險種類別為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。疾病程度分為單純性、合并并發(fā)癥（經量增多、不規(guī)則出血、痛經等）、合并其他疾病（卵巢囊腫、子宮腺肌瘤等）3組。剔除：①合并子宮頸部、宮體或身體其他部位惡性腫瘤；②可疑子宮肌瘤惡變等能對治療產生影響的相關病例。經過篩選，共收集21381例門診有效病例。

1.2 研究方法

以臨床指南為指導，確定相關臨床指標，采用Excel 2010軟件收集并建立數(shù)據庫，進入數(shù)據庫信息包括患者歷次就診記錄、相關費用、治療過程等。采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件對子宮肌瘤病種門診費用構成進行一般性描述分析及正態(tài)分布檢驗，以次均費用為因變量，對其影響因素運用單因素方差分析及多元線性回歸統(tǒng)計方法進行分析，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 變量說明

以子宮肌瘤門診次均費用為因變量，以患者年齡、就診次數(shù)、有無合并癥、就診年度等為自變量，變量賦值見表1。

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入21 381例門診有效樣本（表2），總就診人次39317次，其中年齡在24 35歲患者占15.48%，36 45歲患者占39.37%，46 56歲患者占45.15%，且近60%的患者伴有合并癥或其他疾病。較2016年相比，2017年、2018年門診次均費用水平總體平穩(wěn)，稍有提高（增幅分別為0.20%、0.25%），次均基金費用有所下降（降幅分別為0.19%、0.55%），次均個人支付有所提高（增幅分別為0.20%、0.83%），藥占比略有下降，檢查治療占比小幅提高。另需說明，為避免政策性因素對門診費用的干擾（2017年4月7日北京市改掛號費為醫(yī)事服務費），樣本中不包含掛號費和醫(yī)事服務費金額。

2.2 門診費用利用及構成情況

從利用情況看（表3），樣本數(shù)據中子宮肌瘤病種的門診次均費用為599.12元，且192元出現(xiàn)頻率最高。醫(yī)保報銷比例為43.67%，次均報銷費用為261.61元，次均個人負擔337.51元，平均就診次數(shù)約為2次。從構成情況看，檢查治療費用占比最高（63.04%），次均檢查治療費用為377.7元，且180元出現(xiàn)頻率最高；藥品費用占比第二（33.79%），次均藥費為202.45元。另外，材料占比較小（3.17%），次均材料費為18.56元，且12元出現(xiàn)頻率最高。其中192元、180元、12元均為B超及相關材料費用，說明子宮肌瘤門診就診中，以B超為代表的檢查費用占比最高。

2.3 門診費用單因素分析

患者年齡對門診次均費用有顯著影響（表4），且46 56歲患者的次均費用顯著高于24 35歲、36 45歲患者（P＜0.01），即隨著年齡增長，門診次均費用越高。其次，就診次數(shù)的增加與門診次均費用呈正相關，就診4次及以上患者的次均費用顯著高于其他患者（P＜0.01）。第三，門診合并癥對次均費用的影響有顯著意義，合并并發(fā)癥患者及合并其他疾病患者的門診次均費用均顯著高于單純子宮肌瘤患者（P＜0.01）。第四，尚不能證明就診年度對子宮肌瘤門診次均費用有顯著影響。

2.4 多元線性回歸分析

由于門診次均費用呈偏態(tài)分布，故對其進行對數(shù)轉換，得到近似正態(tài)分布。采用多元線性回歸分析子宮肌瘤門診次均費用的影響因素，按α=0.05水準得到逐步回歸分析的結果見表5，其中年齡、就診次數(shù)、門診合并癥、次均藥費、次均檢查治療費用、次均個人負擔等因素對次均費用有顯著影響，且可影響其總變異的84.7%。標準偏回歸系數(shù)表明，次均檢查治療費用、次均藥費對總門診次均費用影響較大，且呈正相關，系數(shù)為0.540和0.327；其次，門診個人支付費用與次均費用也呈正相關，系數(shù)為0.377；第三，患者年齡與門診次均呈正相關，即患者年齡越大，次均費用越高；第四，就診次數(shù)與次均費用呈正相關，即就診次數(shù)越多，次均費用越高。第五，門診合并癥與次均費用呈正相關，其中子宮肌瘤合并其他疾病的次均費用顯著高于單純組和并發(fā)癥組。

3 討論

3.1 子宮肌瘤門診疾病負擔不容忽視

本文對子宮肌瘤門診經濟負擔的研究結果顯示，除醫(yī)事服務費外，子宮肌瘤患者門診每次就診的醫(yī)療費用近600元，其中醫(yī)保報銷比例約為44%，平均就診次數(shù)為2次，次均醫(yī)保報銷費用為261.61元，次均個人負擔337.51元。費用構成方面，檢查治療費用占比最高（約為60%），其中B超費用出現(xiàn)的頻率最高，其次是藥品費用占比（約34%）。此兩項基本構成了子宮肌瘤的門診總費用，這與該疾病的自身特點相吻合，即門診治療通常以延緩瘤體生長為目的，并配有相應的B超檢查，以定期監(jiān)測瘤體的大小和生長速度，判斷是否需要繼續(xù)門診治療或者住院手術治療。根據北京市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，北京市基本醫(yī)療保險2016-2018年公立醫(yī)院門診次均費用分別為451.6元、508元、535元[3-5]，案例醫(yī)院的子宮肌瘤門診次均費用分別為594.43元、595.63元、609.49元，分別高于全市門診總體平均水平的31.63%、17.25%和13.92%。

3.2 子宮肌瘤門診費用影響因素

如前研究結果所示，患者年齡、就診次數(shù)、藥費、檢查治療費用、個人負擔、合并癥等因素均對子宮肌瘤門診次均費用有顯著影響且呈正相關。即患者年齡越大，就診次數(shù)越多，其門診次均費用會越高；發(fā)生費用中檢查治療費、藥費越多，其門診次均費用會越高；個人負擔費用越高，其門診次均費用會越高；合并其他疾病，其門診次均費用會越高。根據研究中標準回歸系數(shù)的絕對值大小可看出，子宮肌瘤門診次均費用的影響因素依次為檢查治療費用、個人負擔、藥費、門診就診次數(shù)、合并癥和患者年齡，尚不能證明就診年度對門診次均費用有顯著影響。通過數(shù)據分析，21381例樣本中，門診就診1次為12339人，就診2次為4772人，就診3次為2074人，就診4次及以上為2196人，其次均費用分別為447.38元、564.32元、664.10元、758.71元。由此可以看出，次均費用隨門診就診次數(shù)的增加而增加。這與該疾病的自身特點相吻合，即作為手術類疾病，門診治療只能作為保守或預防治療，并不能代替住院手術治療。因此應在保證醫(yī)療質量的前提下，通過加大疾病的篩查力度、探索門診DRGs、提高門診就診效率等方法，使疾病得到盡早確診、盡早治療[6]。

表1 部分變量定義

表2 2016-2018年案例醫(yī)院子宮肌瘤門診服務利用情況

表3 子宮肌瘤門診費用利用及構成情況

表4 子宮肌瘤門診次均費用-單因素分析結果

3.3 科學探索門診單病種支付方式

患者就醫(yī)行為是一個包含多種因素的復雜過程。在諸多影響因素中，分為可控因素和非可控因素，患者年齡、合并癥等因素是非可控因素；而藥品費用、檢查治療費用、就診次數(shù)等是可控因素[7]。如何引導參?；颊咝纬珊侠砘木歪t(yī)行為，將醫(yī)療費用科學地控制在合理水平，是醫(yī)?？刭M的關鍵所在[8]。2017年國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中提出，對診療方案較明確、診療技術較成熟的疾病實行按病種付費或按人頭打包付費[9]。目前我國一些城市正在探索對某些疾病進行按人頭付費的探索，如湖南省在對結核病門診單病種付費可行性的研究中發(fā)現(xiàn)，單病種打包付費政策較適合在結核病門診患者中推廣[10]。長沙市某三甲醫(yī)院對婦科4種疾病實行門診單病種付費試點得到有效經驗并開始逐步在市內推廣[11]。

綜上，本文認為子宮肌瘤可作為門診單病種付費進行試點探索。由于藥品費用在其門診治療中占比遠低于檢查治療費用，建議將門診檢查治療費與藥品費用分為不同的支付方式，在藥品集中采購的趨勢下，可以考慮在定額標準中扣減藥品費用或是設置藥品定額負擔等方式。另外，在定額付費政策制定過程中，應結合疾病特點，考慮患者年齡分組、合并癥分組、個人負擔比例等因素[12]，同時應制定科學合理的疾病臨床路徑，規(guī)范打包診療服務的項目，科學合理地制定支付標準，力求在醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰突颊叩慕洕摀姓业狡胶恻c。第三，可適當對就診次數(shù)加以權重考量，通過加強醫(yī)療管理、梳理就醫(yī)流程、提高就診效率，提高輔助檢查技術水平等方法，避免因醫(yī)療機構就診流程或其他原因導致患者不必要的就診次數(shù)增加而加重其經濟負擔。

表5 子宮肌瘤門診次均費用多元線性回歸分析結果