■ 胡松年 陳 丹 周亞娜 周金菊

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，提高醫(yī)院質(zhì)量水平滿足患者需求已經(jīng)成為目前亟待解決的熱點(diǎn)問題。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀性的特點(diǎn)能如實(shí)反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的水平，客觀公正及精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，引導(dǎo)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革目標(biāo)。作者通過CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“醫(yī)療質(zhì)量”“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)”“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)”等為主題詞進(jìn)行檢索，并對(duì)主要文獻(xiàn)進(jìn)行梳理歸納，形成本文研究的基礎(chǔ)。

1 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)定義界定

1.1 醫(yī)療質(zhì)量

20世紀(jì)“質(zhì)量”一詞被引入醫(yī)療領(lǐng)域，內(nèi)涵逐漸豐富。有學(xué)者在1988年提出，醫(yī)療質(zhì)量是使用合理的方法（通過醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)方面）來實(shí)現(xiàn)患者期望的目標(biāo)（恢復(fù)健康）的能力[1]。WHO定義[2]：醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生服務(wù)部門及其機(jī)構(gòu)利用一定衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力綜合。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)定義[3]：醫(yī)療質(zhì)量是在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)綜合概念。不僅要求診斷正確、及時(shí)、全面，還包含診療質(zhì)量及效果的好壞、患者安全，強(qiáng)調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等[4]。本文中的醫(yī)療質(zhì)量包含醫(yī)療作為服務(wù)要素在外顯時(shí)的屬性，是技術(shù)及其服務(wù)的綜合，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

指標(biāo)是反映總體現(xiàn)象的特定概念和具體數(shù)值，是監(jiān)測(cè)社會(huì)發(fā)展、評(píng)估社會(huì)進(jìn)步和揭示社會(huì)問題的重要量化手段[5]。單個(gè)指標(biāo)聯(lián)系在一起才能夠發(fā)揮作用，指標(biāo)體系就是根據(jù)研究的目的和需要，將有內(nèi)在聯(lián)系、有代表性的重要指標(biāo)科學(xué)有機(jī)地組合成的指標(biāo)群。

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)由一個(gè)名稱和一個(gè)數(shù)值組合而成，是反映醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體[5]。不同來源、用途和性質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有序集合在一起，對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量起到評(píng)價(jià)作用，就形成了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分類研究

指標(biāo)可以用來說明總體的綜合數(shù)量特征，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)也能用具體數(shù)據(jù)說明醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。同一個(gè)指標(biāo)不同角度會(huì)有不同性質(zhì)，如院內(nèi)感染率，既是終末質(zhì)量指標(biāo)、定量指標(biāo)，又是負(fù)向指標(biāo)?，F(xiàn)從不同角度對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分類舉例，詳見表1。

3 我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用情況

在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用上，正在逐步成熟。國(guó)家層面上，2009 年初我國(guó)開發(fā)了“中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系”[7]。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括住院死亡相關(guān)、非計(jì)劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)3大維度11類一級(jí)指標(biāo)和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)。2011年衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011）》，共有住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、 醫(yī)院運(yùn)行管理類7類指標(biāo)。

我國(guó)學(xué)者也一直致力于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的研究，通過“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)”“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)”等為主題詞檢索CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段相關(guān)文獻(xiàn)有很多?，F(xiàn)列舉了部分有代表性的學(xué)者觀點(diǎn)，如表2所示。

在這些政策或研究中，各類指標(biāo)組合使用保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性，但是目前觀點(diǎn)各異，尚未有統(tǒng)一的指標(biāo)體系。有從作為需求方的患者層面考慮的技術(shù)上安全有效、服務(wù)上人性化這一類的指標(biāo)，比如患者安全、治療類的指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心；也有從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面考慮的臨床診療及服務(wù)溝通上的指標(biāo)，比如工作效率、服務(wù)能力類的指標(biāo)。同時(shí)注重對(duì)醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果的評(píng)價(jià)，比如感染類、死亡類的指標(biāo)；關(guān)注負(fù)向事件指標(biāo)，鄧靜[18]就提出通過DRGs系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)性事件指標(biāo)（非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃再入院等）的管理， 及時(shí)獲取科學(xué)、實(shí)用的指標(biāo)數(shù)據(jù)， 加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量缺陷的追蹤監(jiān)測(cè)。考慮醫(yī)療技術(shù)類指標(biāo)的同時(shí)也關(guān)注非技術(shù)因素，赫敏[19]等人通過德爾菲法構(gòu)建了醫(yī)療質(zhì)量中的非技術(shù)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中醫(yī)師的職業(yè)道德態(tài)度、生活服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)行為是最重要的3個(gè)因素。

在指標(biāo)體系的構(gòu)建方法上，在文獻(xiàn)及政策研究的基礎(chǔ)上確定基本框架，采用德爾菲法等進(jìn)行專家咨詢，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)原理篩選指標(biāo)確定權(quán)重。這種方法往往存在文獻(xiàn)梳理不夠全面造成指標(biāo)遺漏、專家咨詢具有一定主觀性的弊端。不過隨著大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的發(fā)展，在一定程度上能夠減少因文獻(xiàn)檢索造成的問題。在理論框架上，多選擇利用Donabedian模型這一理論，從醫(yī)療服務(wù)流程出發(fā)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)維度為基礎(chǔ)，并結(jié)合現(xiàn)狀適當(dāng)修改添加維度構(gòu)建指標(biāo)體系。相對(duì)簡(jiǎn)潔靈活易操作，比較客觀和實(shí)用，但是所形成的體系中涉及的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)和過程質(zhì)量指標(biāo)較少，從而忽視過程，事中控制不到位，不能及時(shí)糾正錯(cuò)誤，容易造成嚴(yán)重醫(yī)療后果。此外構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系多采取中西結(jié)合的方式，先借鑒綜合醫(yī)院或西醫(yī)醫(yī)院的指標(biāo)體系，再加上幾個(gè)中醫(yī)類特色指標(biāo)，導(dǎo)致中醫(yī)特色缺少。

表1 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分類情況[6]

表2 國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用的研究情況

4 我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不足

醫(yī)療質(zhì)量遵循院級(jí)-科室-崗位的三級(jí)管理，涉及到病種、住院和門診等各個(gè)環(huán)節(jié)和部門，涵蓋各種評(píng)價(jià)指標(biāo)，是一個(gè)復(fù)雜的管理過程。但是目前醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和使用依然存在一些不足。

指標(biāo)使用繁雜，多用間接指標(biāo)來反映醫(yī)療質(zhì)量。指標(biāo)數(shù)據(jù)是否容易獲得是最主要考慮的因素，而忽視了指標(biāo)本身的通用性，如健康檢查人次這一指標(biāo)就缺少一定的代表性。間接指標(biāo)過多使用，比如反映財(cái)務(wù)的指標(biāo)，評(píng)價(jià)病案質(zhì)量的指標(biāo)，不直接影響醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益，不能適用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。

指標(biāo)表述不規(guī)范。一是一意多詞，意思相近， 但名稱各異。例如“每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均門診工作負(fù)擔(dān)”和“醫(yī)師日平均擔(dān)負(fù)門診人數(shù)”，“每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)”和“醫(yī)師日平均負(fù)擔(dān)住院床日數(shù)”。二是定義不清，來源不明，即只有名稱沒有定義界定，不能從國(guó)家政策文件或書籍文獻(xiàn)中找到參考。進(jìn)而不能明確知曉該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是什么，例如“好轉(zhuǎn)率”，好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是什么，恢復(fù)到什么程度才能稱之為好轉(zhuǎn)。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用指標(biāo)主要參照原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》。但是不同級(jí)別的醫(yī)院僅是在指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值規(guī)定方面有所差異，沒有考慮到不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工、職責(zé)差異，所引起的使用指標(biāo)之間的差異。指標(biāo)使用未與國(guó)際接軌，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)口徑未參照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)引起的差異，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較存在困難。

病案首頁(yè)是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的主要來源，但病案首頁(yè)生成的指標(biāo)只是眾多指標(biāo)中的小部分。其次往往出現(xiàn)頻率較高、固定常見易得的指標(biāo)即所謂的關(guān)鍵指標(biāo)是醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)會(huì)傾向于使用的，但這些指標(biāo)僅是繁多指標(biāo)中很少一部分。醫(yī)院通常采用這些高頻率指標(biāo)來了解自身醫(yī)療質(zhì)量狀況，進(jìn)行橫向或縱向?qū)Ρ?，并不能全面體現(xiàn)其水平。許星瑩[20]等人就通過文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率等15項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引用頻次較高。同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)是獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)的主要渠道，方便易得。因此醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善與否也會(huì)影響指標(biāo)的選擇使用，尤其是病案首頁(yè)。但目前醫(yī)院信息化發(fā)展水平參差不齊，數(shù)據(jù)的獲取也存在一定難度，而依靠人力統(tǒng)計(jì)往往工作量大、效率低且準(zhǔn)確性差。

5 討論

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量起到評(píng)價(jià)作用，還能起到警示和引導(dǎo)作用。為了提高醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性，可以依托云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，建立包括病案首頁(yè)在內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。推廣電子病歷的使用，應(yīng)用DRGs技術(shù)理論[21]，細(xì)化病歷檔案內(nèi)容，為數(shù)據(jù)采集提供支持。建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)，如死亡類、重返類、費(fèi)用類等，并不斷添加、更新完善；建立醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識(shí)庫(kù)，如關(guān)鍵病種庫(kù)、手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)庫(kù)、診斷相關(guān)分組庫(kù)等。參考“數(shù)據(jù)元”標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范指標(biāo)的定義、計(jì)算、單位、統(tǒng)計(jì)口徑等方面的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌。構(gòu)建相對(duì)全面科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架，能夠?qū)⒅笜?biāo)庫(kù)里的所有指標(biāo)系統(tǒng)歸類到框架里，形成體系化。

6 結(jié)語

本文從醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的定義、分類、應(yīng)用、不足等方面進(jìn)行概述，并提出自身見解。但受限于自身知識(shí)體系的不足，相關(guān)政策及文獻(xiàn)梳理可能不夠全面，后續(xù)將進(jìn)一步進(jìn)行完善與補(bǔ)充。