■ 牟 麗 夏英華 何 群 何易洲 曹 蓉 邢曉輝

隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，形成了一種新型的智慧醫(yī)療服務(wù)模式。智慧醫(yī)療的建設(shè)和發(fā)展通過信息化手段實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和自助醫(yī)療，有利于緩解醫(yī)療資源緊缺的壓力；有利于醫(yī)療信息和資源的共享和交換，從而大幅提升醫(yī)療資源的合理化分配；有利于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代化，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在國(guó)家政策支持下，智慧醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)發(fā)展迅速，我國(guó)智慧醫(yī)療建設(shè)已有成效。本文旨在通過文獻(xiàn)和案例分析，梳理我國(guó)智慧醫(yī)療平臺(tái)發(fā)展歷程和建設(shè)現(xiàn)狀，剖析發(fā)展存在的問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 智慧醫(yī)療概念

智慧醫(yī)療可表述為利用先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的深入應(yīng)用和實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動(dòng)，逐漸從疾病治療走向健康預(yù)防，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)到數(shù)字醫(yī)學(xué)再到信息醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，更大程度上滿足了人們預(yù)防性、個(gè)性化的醫(yī)療需求[1-3]。

智慧醫(yī)療由3部分組成，分別為智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)以及家庭健康系統(tǒng)。見圖1。

2 我國(guó)智慧醫(yī)療建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步完善

一是流程更便捷。目前大部分醫(yī)院利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療“一卡通”，為患者提供預(yù)約掛號(hào)、候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)航、在線繳費(fèi)、在線查閱打印報(bào)告、在線健康教育、自助打印清單等服務(wù)，為患者節(jié)省了大量時(shí)間。2017年底，我國(guó)所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，同時(shí)異地醫(yī)保患者被納入就醫(yī)地統(tǒng)一管理[4]。分級(jí)診療政策下，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育逐漸普及。在我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重趨勢(shì)下，養(yǎng)老成為醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)入家庭智慧養(yǎng)老體系[5]。二是服務(wù)更高效。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通、資源共享，我國(guó)絕大部分三甲醫(yī)院已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，縣級(jí)公立醫(yī)院基本建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，部分發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也擁有了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過應(yīng)用微信公眾號(hào)、小程序、移動(dòng)醫(yī)療APP等方式，方便患者就醫(yī)。移動(dòng)查房、移動(dòng)醫(yī)囑、移動(dòng)護(hù)理設(shè)備、智能化動(dòng)態(tài)無(wú)線監(jiān)控設(shè)備、醫(yī)學(xué)影像識(shí)別、疾病輔助診斷、基因測(cè)序、智慧門診、智慧藥房等應(yīng)用，減少了醫(yī)療服務(wù)的空間限制，極大提升了服務(wù)效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海已經(jīng)基本完成了區(qū)、縣醫(yī)療信息的聯(lián)網(wǎng)，大醫(yī)院已建立臨床信息化數(shù)字系統(tǒng)[7]。三是形成了新的診療模式。有些醫(yī)院還開通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)患者網(wǎng)上問診，做到小病不出門。2017年8月，安徽省立醫(yī)院和某公司合作建成的智慧醫(yī)院，投放了導(dǎo)醫(yī)機(jī)器人“曉醫(yī)”[8]。醫(yī)生利用醫(yī)院微官網(wǎng)、手機(jī)APP、遠(yuǎn)程教學(xué)等為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)家庭的連續(xù)追蹤服務(wù)[9]。

圖1 智慧醫(yī)療組成體系

2.2 公共衛(wèi)生逐步信息化

我國(guó)公共衛(wèi)生信息化起步于20世紀(jì)80年代中期，法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)的建立是公共衛(wèi)生信息化的開端。隨后公共衛(wèi)生工作信息化經(jīng)歷了3個(gè)階段的跨越式發(fā)展[10]。第一階段，2003年SARS疫情以后，我國(guó)開始建立和全面使用基于互聯(lián)網(wǎng)的傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。第二階段，2009年以來(lái)，為落實(shí)新醫(yī)改衛(wèi)生信息化總體發(fā)展規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)了以疾病預(yù)防控制自我業(yè)務(wù)管理擴(kuò)展為主到以全民健康保障服務(wù)為核心的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步整合和擴(kuò)展了信息服務(wù)對(duì)象，同時(shí)加強(qiáng)了衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)的建設(shè)。第三階段，促進(jìn)電子病歷和電子健康檔案應(yīng)用。目前，上海、浙江、云南等省進(jìn)行了區(qū)域衛(wèi)生信息化試點(diǎn)工作；江蘇、浙江、上海等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷共享；北京、重慶等地建立了可共享的電子健康信息檔案庫(kù)[11]。面對(duì)我國(guó)大部分婦幼保健信息系統(tǒng)還存在“數(shù)據(jù)孤島”和“業(yè)務(wù)孤島”問題，北京市在原有的婦幼保健信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行了機(jī)構(gòu)擴(kuò)展、數(shù)據(jù)整合和標(biāo)準(zhǔn)制定，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)整合、共享與挖掘、業(yè)務(wù)智能提醒等目標(biāo)，完成了北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[12]。通過公共衛(wèi)生信息化使公共衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)一步提升，及時(shí)干預(yù)人群的健康問題，整體提高人群的健康水平[13]。

2.3 慢病管理智能化

市場(chǎng)對(duì)慢性病管理平臺(tái)研發(fā)熱情高漲。人口老齡化、慢性病等問題已成為醫(yī)療健康管理的重點(diǎn)，尤其是糖尿病、高血壓等慢性病對(duì)醫(yī)療資源消耗巨大。智慧醫(yī)療的發(fā)展，提出專病專治的醫(yī)療方案[14]。有學(xué)者基于移動(dòng)技術(shù)構(gòu)建家庭醫(yī)生慢病管理系統(tǒng)，有助于解決到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)間較長(zhǎng)的問題，對(duì)我國(guó)高血壓、糖尿病患者的健康生活、各類慢病管理有重要意義[15]。2015年是移動(dòng)醫(yī)療的風(fēng)口期，移動(dòng)醫(yī)療APP數(shù)量達(dá)到2 000多款，其中糖尿病管理類APP有700多款，約占30%。APP主要為患者提供監(jiān)測(cè)、提醒、教育和預(yù)約等服務(wù)；便攜式醫(yī)療設(shè)備和可穿戴設(shè)備能夠?qū)崟r(shí)采集患者居家的血糖、血壓、心電等數(shù)據(jù)，并同步到智能平臺(tái)中，平臺(tái)通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，從而為患者提供個(gè)性化健康指導(dǎo)，同時(shí)可以進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)測(cè)研究，使慢病可防可控成為可能。

3 我國(guó)智慧醫(yī)療建設(shè)過程中的問題分析

本文主要基于兩個(gè)案例來(lái)分析智慧醫(yī)療當(dāng)前存在的問題。案例1：標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）是2016年起在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)建設(shè)的一批“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心”，MMC有醫(yī)生端和患者端。在當(dāng)前智慧醫(yī)療產(chǎn)品中，MMC推廣比較廣泛，目前全國(guó)有200多所醫(yī)院加入，大多數(shù)為三甲醫(yī)院。中心可以收集到全國(guó)各地加入MMC患者的檢查數(shù)據(jù)，一定程度上有助于科研。筆者通過對(duì)加入MMC的患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)平臺(tái)的使用還存在醫(yī)生使用積極性低、患者使用率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時(shí)長(zhǎng)等問題。案例2[16]：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國(guó)百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣東省家庭醫(yī)生師資培訓(xùn)基地。該中心現(xiàn)有電子信息系統(tǒng)35個(gè)，其中公共衛(wèi)生32個(gè)、醫(yī)療3個(gè)，覆蓋國(guó)家、省、市、區(qū)和社區(qū)5級(jí)。除了社區(qū)參與合作使用或開發(fā)的6個(gè)系統(tǒng)外，其他29個(gè)為上級(jí)不同部門要求使用的系統(tǒng)。研究人員通過現(xiàn)場(chǎng)觀察、焦點(diǎn)訪談和收集文檔獲取信息，發(fā)現(xiàn)信息化利用還存在信息整合程度和使用效率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時(shí)長(zhǎng)、平臺(tái)重復(fù)建設(shè)等問題。

3.1 用戶接受和使用理念比較低

智慧醫(yī)療作為近些年才出現(xiàn)的新興產(chǎn)物，面臨著用戶的接受和利用問題。以MMC為例，通過訪談得知很多患者沒有真正理解MMC是什么、有何作用，醫(yī)務(wù)人員也僅僅是完成患者入組和基本信息錄入等任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員使用積極性比較低。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也沒有教患者如何使用患者端甚至沒有將APP推薦給患者，而有研究顯示，醫(yī)生推薦會(huì)促進(jìn)患者使用[17]。因此，這些應(yīng)用并沒有真正落實(shí)到患者。席海玲等[18]在2017年對(duì)移動(dòng)醫(yī)療健康應(yīng)用程序使用及需求現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，使用過醫(yī)療APP的患者僅占38.9%。

3.2 信息整合程度低，使用效率低下

首先，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)大都源于不同廠商，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)描述方式等均不一致，各數(shù)據(jù)庫(kù)之間難以實(shí)現(xiàn)信息整合。案例2中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有35個(gè)電子信息系統(tǒng)，但其中沒有任何兩個(gè)聯(lián)通，且信息的重復(fù)采集突出，而且同一系統(tǒng)跨地域的聯(lián)通共享亦未實(shí)現(xiàn)。其次，電子病歷和居民健康檔案建設(shè)不理想。雖然大部分醫(yī)院已使用電子病歷，但醫(yī)院間并未形成電子病歷的相互認(rèn)可，成為居民健康信息共享的一個(gè)障礙。第三，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)沒有充分發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值。通過對(duì)大數(shù)據(jù)的分析可以發(fā)現(xiàn)很多隱藏的具有較大挖掘價(jià)值的新知識(shí)，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的完善[19]。但目前衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自需求開發(fā)相關(guān)系統(tǒng)，多數(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集都是縱向管理，而沒有考慮整體的信息集成整合，使得系統(tǒng)過于碎片化[8]。

3.3 數(shù)據(jù)的錄入耗時(shí)長(zhǎng)

兩個(gè)案例中系統(tǒng)的信息采集大部分都是人工處理，經(jīng)歷詢問、記錄和錄入的過程，耗時(shí)長(zhǎng)。大多數(shù)醫(yī)院的MMC系統(tǒng)沒有與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)連接，患者的檢查數(shù)據(jù)需要重新錄入，問卷調(diào)查模塊也是使用紙質(zhì)版填寫后醫(yī)務(wù)人員再手工錄入或者入組患者時(shí)采取一問一答的方式，耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，也增加了信息錯(cuò)漏的概率。

3.4 服務(wù)評(píng)價(jià)體系尚不完善

目前智慧醫(yī)療的研究者主要關(guān)注技術(shù)實(shí)現(xiàn)的可行性及治療功能，但智慧醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展除了技術(shù)的實(shí)現(xiàn)，還應(yīng)考慮使用者對(duì)于智慧醫(yī)療的評(píng)價(jià)。2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)中心專門成立智慧醫(yī)療項(xiàng)目組，制定了智慧醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總體框架，并提出智慧醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建方法，但該體系主要用來(lái)評(píng)價(jià)智慧醫(yī)院的建設(shè)水平。而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)環(huán)境的變化，新技術(shù)、新發(fā)明不斷滲透到人們的日常生活中，人民群眾的健康素養(yǎng)日益提高，智慧醫(yī)療使用者逐漸增多，這就需要構(gòu)建一套用戶對(duì)智慧醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)體系，了解使用者需求，指導(dǎo)醫(yī)療建設(shè)健康發(fā)展，并滿足多樣化的醫(yī)療需求。

3.5 政策法規(guī)不夠完善

近年來(lái)政府加大對(duì)智慧醫(yī)療的財(cái)政投入，同時(shí)出臺(tái)一系列規(guī)劃目標(biāo)和指導(dǎo)實(shí)施意見，智慧醫(yī)療建設(shè)速度加快，但缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保護(hù)和監(jiān)管群眾及醫(yī)療工作人員的利益，保護(hù)患者個(gè)人健康數(shù)據(jù)和隱私安全，在智慧醫(yī)療建設(shè)和發(fā)展過程中是十分重要的。不管是在宏觀的總體規(guī)劃還是在具體細(xì)節(jié)的落實(shí)過程上，智慧醫(yī)療建設(shè)目前還沒有成熟經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。法律監(jiān)管處于空白地帶，政府審批、監(jiān)管不到位，導(dǎo)致智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)魚龍混雜[20]。

4 智慧醫(yī)療建設(shè)及發(fā)展優(yōu)化

4.1 加大宣傳，提高用戶認(rèn)知

智慧醫(yī)療作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，用戶知曉率和使用率還比較低。很多患者群體并不知道智慧醫(yī)療是什么、有什么作用，這就需要政府以及相關(guān)部門進(jìn)行宣傳，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用智慧醫(yī)療產(chǎn)品為患者提供服務(wù)，在宣傳推廣智慧醫(yī)療產(chǎn)品和平臺(tái)時(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，開展相關(guān)的講座或培訓(xùn)，提高居民認(rèn)知。

4.2 加強(qiáng)信息整合，提高使用效率

數(shù)據(jù)是連接一切的紐帶[21]，因而數(shù)據(jù)的收集、分析以及共享顯得至關(guān)重要，政府應(yīng)提供一個(gè)更好的協(xié)同機(jī)制，建立信息質(zhì)量建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、格式、描述方式以及統(tǒng)計(jì)口徑，對(duì)數(shù)據(jù)輸入及時(shí)跟蹤反饋；加強(qiáng)科研技術(shù)人才的培養(yǎng)，攻克技術(shù)難關(guān)，數(shù)據(jù)錄入盡可能實(shí)現(xiàn)智能化，解決系統(tǒng)兼容以及存儲(chǔ)問題，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；鼓勵(lì)檢查結(jié)果互認(rèn)，加快居民電子健康檔案建檔和規(guī)范管理。另外，嚴(yán)格控制新建信息系統(tǒng)和信息平臺(tái)，鼓勵(lì)整合，提高信息利用率。

4.3 構(gòu)建用戶服務(wù)評(píng)價(jià)體系

智慧醫(yī)療要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展，除了研究技術(shù)提升，滿足使用者的健康需求至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)使用者和智慧醫(yī)療領(lǐng)域獨(dú)有特征，構(gòu)建使用者對(duì)智慧醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)體系，根據(jù)用戶評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)智慧醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，多方位滿足使用者需求。對(duì)于公共產(chǎn)品，政府將用戶評(píng)價(jià)結(jié)果納入相關(guān)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，推動(dòng)研發(fā)機(jī)構(gòu)做出能惠及民生的好的平臺(tái)。

4.4 完善相關(guān)政策法規(guī)

政府在智慧醫(yī)療發(fā)展中應(yīng)加強(qiáng)宏觀引導(dǎo)，制定相應(yīng)的法律法規(guī)，促進(jìn)其健康發(fā)展。首先，政府應(yīng)對(duì)惠及全民的公共產(chǎn)品的智慧平臺(tái)的投入產(chǎn)出、發(fā)展方向進(jìn)行評(píng)估，不斷完善現(xiàn)有平臺(tái)的功能。建立立項(xiàng)機(jī)制，打破部門利益壁壘，防止各個(gè)部門為了自己的便利重復(fù)建設(shè)和無(wú)效建設(shè)。其次，加強(qiáng)明確有關(guān)健康隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，保障智慧醫(yī)療使用者的合法權(quán)益。最后，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)建設(shè)以防止數(shù)據(jù)的外泄或篡改。通過法律的強(qiáng)制性與規(guī)范性來(lái)進(jìn)一步推動(dòng)和指導(dǎo)智慧醫(yī)療發(fā)展，保障群眾和醫(yī)療工作人員的利益，使醫(yī)療服務(wù)和管理行為更加規(guī)范化。