魏勝敏 高前進 王二利

(1石家莊學(xué)院體育學(xué)院，河北 石家莊 050041；2河北公安警察職業(yè)學(xué)院)

許多健康問題都與老齡化有關(guān)，包括各類慢性病、感染、癌癥、殘疾、跌倒損傷等，其中老年衰弱作為最突出的老年綜合征，是老年醫(yī)學(xué)的研究熱點〔1～3〕。衰弱是老年人身體功能逐漸下降的一種特殊狀態(tài)，其特點是肌肉力量和耐力減弱，生理功能減退，機體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退，衰弱涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等〔4〕。Fried等〔5〕提出了衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)(也稱衰弱表型)，它與5個條件相互關(guān)聯(lián)，形成了一個“①身體肌力減弱→②行走速度慢→③體力活動降低→④疲憊→⑤體重減輕”的衰弱循環(huán)，具備5個條件中3條或以上稱為衰弱狀態(tài)，具備1條或2條稱為衰弱前期狀態(tài)，不具有這5條的人群稱為健康狀態(tài)。有研究表明老年衰弱是一個可調(diào)節(jié)的動態(tài)過程，可以在3種狀態(tài)間轉(zhuǎn)換〔6〕，這就提示可以通過特殊的干預(yù)和健康策略來預(yù)防、推遲、甚至反轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院發(fā)表的聲明表示進行有規(guī)律的運動可給人體帶來大量的健康益處，可使老年人健康增齡〔7〕。缺乏運動是各種慢性病的主要原因〔8〕，運動可以減緩主要的增齡癥狀，諸如衰弱、跌倒損傷、心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病等〔9〕，提高肌肉力量，改善身體功能〔10〕，還可以預(yù)防癡呆和認知功能障礙〔11〕，可見運動鍛煉是提高老年人生活質(zhì)量的有效方法。力量訓(xùn)練和有氧耐力運動是預(yù)防及治療衰弱狀態(tài)的有效手段，研究表明〔12〕，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益。盡管運動防治老年衰弱的效果已得到廣泛認同，但現(xiàn)實中仍有很多老年人并未充分應(yīng)用這一手段來進行自我干預(yù)，其主要原因在于衰弱康復(fù)運動處方還處于研究探討階段，最佳的運動方案有待確定。因此，目前急需尋求有效的運動方案使更多患者能夠體會運動給健康帶來的益處?；谝陨峡紤]，本研究擬就近年來有關(guān)老年衰弱康復(fù)運動處方的進展進行綜述，以期為開發(fā)更有普適性的老年衰弱康復(fù)運動處方提供參考。運動處方主要包括運動目的、運動形式、運動強度、運動頻率、運動時間和實施中的注意事項等。老年衰弱康復(fù)運動處方的目的是增強體質(zhì)，提高身體適應(yīng)能力，延緩衰老，預(yù)防、延遲或反轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，提高老年人的生活質(zhì)量。

1 運動形式

表1和表2分別列舉了近年針對衰弱前期和衰弱期老年人康復(fù)的運動處方。從表1中可見衰弱前期老年人運動形式以力量訓(xùn)練為主，這主要是由于衰弱前期老年人身體只出現(xiàn)1種或2種衰弱癥狀(Fried衰弱標(biāo)準(zhǔn))，而且肌肉弱，力量小，缺乏運動，所以衰弱前期老年人以肌肉力量訓(xùn)練為主。而衰弱期老年人運動形式以綜合運動訓(xùn)練為主。綜合運動訓(xùn)練是把力量訓(xùn)練、有氧耐力、平衡訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練結(jié)合在一起的訓(xùn)練形式，Tsekoura等〔13〕研究證實這種訓(xùn)練形式可以對衰弱老年人身體產(chǎn)生更廣泛的影響，比單一形式的訓(xùn)練效果好，由于衰弱老年人多個生理系統(tǒng)都有不同程度的衰弱，因此綜合運動訓(xùn)練可以使老年人多個生理系統(tǒng)都得到適當(dāng)?shù)倪\動刺激，使他們逐漸克服衰弱，應(yīng)該是非常有效的干預(yù)方式。由于衰弱老年人多是身體活動能力低下，肌肉力量弱，因此綜合運動訓(xùn)練內(nèi)容以力量訓(xùn)練為主，有氧耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練為輔。

表1 衰弱前期老年人康復(fù)運動處方

表2 衰弱老年人康復(fù)運動處方

續(xù)表2 衰弱老年人康復(fù)運動處方

1.1力量訓(xùn)練 力量是肌肉克服阻力或?qū)关摵傻哪芰?，是提高運動能力的基礎(chǔ)，研究表明〔14，15〕，無論是健康人還是衰弱的老年人，力量訓(xùn)練與肌肉力量的提高呈正相關(guān)，因此，運動醫(yī)學(xué)專家們非常重視力量訓(xùn)練。力量訓(xùn)練的強度一般用1 RM的百分比表示，1 RM就是只能舉起一次的重量(本人的最大重量)。Haider等〔16〕以志愿者入戶輔導(dǎo)的方式，研究了力量訓(xùn)練對衰弱前期老年人握力等肌肉力量的影響，干預(yù)方案開始采用30%1 RM，10～15個重復(fù)，隨著老年人力量逐漸增強，訓(xùn)練強度逐漸增加到65%1 RM，6～8個重復(fù)，3組，運動方案從熱身到結(jié)束50 min/次，結(jié)果老年人握力顯著增加，步行速度和身體活動能力顯著增強。衰弱老年人是個特殊的群體，日常生活需要幫助，因此研究人員設(shè)計的力量訓(xùn)練都是模仿日常生活動作的形式，有助于衰弱老年人盡快恢復(fù)自理能力，例如練習(xí)在椅子上坐下-站立的連續(xù)動作、踝關(guān)節(jié)負重、提踵等訓(xùn)練下肢力量都是為了恢復(fù)行走能力，練習(xí)上肢抓握、提拉、曲臂等動作是為了恢復(fù)上肢的勞動生活能力，而且多強調(diào)下肢肌肉的訓(xùn)練，例如多做深蹲、膝屈伸、提踵等動作，一方面幫助老年人盡快恢復(fù)行走能力，便于其自理，另一方面隨年齡增加下肢肌肉流失比上肢快，盡量多鍛煉下肢，可以延緩肌肉流失〔28，29〕。

1.2有氧耐力訓(xùn)練 研究人員設(shè)計出了很多有氧耐力訓(xùn)練形式，針對老年人的有原地蹬踏臺階(可調(diào)節(jié)高度)、蹬功率自行車、爬樓梯、步行等。Danilovich等〔17〕研究了高強度間歇步行訓(xùn)練對衰弱前期老年人的可行性和效果，研究采用快速行走、間歇慢走、變向、上坡下坡等方式，3次/w，干預(yù)6 w后發(fā)現(xiàn)老年人行走能力顯著提高，平衡能力提高，同時衰弱狀態(tài)改善。Yamada等〔18〕也證實每天適當(dāng)增加步行距離和運動強度，可以增加衰弱老年人的心肺適能，步行能力顯著提高。如果作為綜合運動訓(xùn)練的一部分，有氧運動訓(xùn)練應(yīng)該放在最前面，這樣可以提高心率為力量訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。由于衰弱老年人多數(shù)行走困難，安排有氧訓(xùn)練時可以考慮先在固定的功率自行車上練習(xí)，待身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再進行地面行走〔30〕。

1.3平衡訓(xùn)練 平衡是指身體在運動或受到外力作用時，能夠自動調(diào)整并維持一種姿態(tài)的能力。Fairhall等〔19〕采用單腿站立、兩腿前后站立、兩腳踩一條直線行走等多種方式使衰弱老年人平衡能力顯著提高，防跌倒能力提高。訓(xùn)練時，教練或臨床醫(yī)生應(yīng)高度注意老年人的動作安全，防止跌倒發(fā)生。因為衰弱老年人在進行步行訓(xùn)練時可能面臨摔倒的危險，所以更應(yīng)重視平衡能力的訓(xùn)練。力量訓(xùn)練完成后就開始進行平衡訓(xùn)練，也可以把平衡訓(xùn)練作為一堂訓(xùn)練課結(jié)束部分的整理活動來進行。

1.4柔韌訓(xùn)練 柔韌性取決于運動器官的構(gòu)造、關(guān)節(jié)周圍組織的體積和跨關(guān)節(jié)的韌帶、肌腱、肌肉及皮膚的伸展性。同時，也與支配骨骼肌的神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)、骨骼肌的收縮能力和不同肌群間的協(xié)調(diào)和放松能力有關(guān)〔20～22〕。柔韌性也是影響衰弱老年人健康和幸福感的關(guān)鍵因素。在熱身和訓(xùn)練結(jié)束時進行的拉伸練習(xí)就是柔韌訓(xùn)練，也可以將其和力量訓(xùn)練一起進行。老年人進行靜力性牽張比較安全可行，練習(xí)時緩慢牽拉肌肉，當(dāng)肌肉產(chǎn)生比較強烈的牽拉感時，保持10～30 s后放松〔23〕。Watt等〔31〕使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進法(PNF)訓(xùn)練衰弱老年人的柔韌性，顯著提高行走的速度，其做法是首先在助手的幫助下，使髖關(guān)節(jié)達到關(guān)節(jié)運動幅度的最大限度，做肌肉最大強度的等長收縮對抗助手給予的阻力，堅持10 s左右放松，重復(fù)3～5次，提示PNF是衰弱老年人進行柔韌訓(xùn)練的好方法。

2 運動強度

運動強度是指單位時間內(nèi)的運動量，它是運動處方定量化與科學(xué)化的核心，是設(shè)計運動處方最困難的部分，因此需要有適當(dāng)?shù)臋z測措施來確定運動強度是否適宜〔24，25〕。目前，控制與評價有氧運動強度的指標(biāo)主要有心率和RPE量表。Danilovich等〔17〕用最高心率百分比作為控制運動強度指標(biāo)，采用70%～80%最高心率強度讓衰弱老年人進行高強度間歇步行訓(xùn)練，顯著提高了步行能力，對衰弱前期患者具有很強的可行性。很多研究使用RPE量表來確定運動強度，本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)運動干預(yù)采用的RPE得分范圍是12～17分，也就是運動強度是從“有點用力”到“很用力”的程度(表3)。雖然衰弱老年人是特殊群體，但指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)該盡量使運動強度達到患者能夠承受的上限，以達到超負荷的目的。研究表明大多數(shù)運動干預(yù)均強調(diào)力量訓(xùn)練，訓(xùn)練強度采用漸增負荷原則，從30%1 RM左右開始訓(xùn)練，訓(xùn)練一段時間后，運動強度逐漸增加到60%～80%1 RM。Seynnes等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)在專人指導(dǎo)下，高強度“80%1 RM”伸膝力量訓(xùn)練與低強度“30% 1 RM”同樣安全，而且效果更好。

表3 運動時間短于60 min的體力活動強度分級〔33〕

3 運動時間和頻率

衰弱前期患者的每次運動時間是45～60 min(表1)，而衰弱患者每次最佳的運動時間是每次30～45 min(表2)。臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、衰弱狀況來調(diào)整每次的訓(xùn)練時間，在確保安全的情況下，完成訓(xùn)練任務(wù)。研究證實無論衰弱前期還是衰弱患者最佳的訓(xùn)練頻率是2～3次/w，少于2次/w訓(xùn)練收效不高，多于3次/w可能引起過度訓(xùn)練，使老年人失去興趣。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者訓(xùn)練時的身體狀況調(diào)整訓(xùn)練頻率，在安全性、可行性的前提下，使運動量達到訓(xùn)練要求的上限(表4)。干預(yù)周期最短一般3個月或1年，但建議老年人應(yīng)按照運動處方長期運動。在運動處方的實施過程中要注意在鍛煉的不同時期對老年人做定期檢查，要保證醫(yī)務(wù)監(jiān)督，根據(jù)運動的實際情況對運動處方作及時的微調(diào)，保證運動的安全與康復(fù)效果。

表4 衰弱前期和衰弱老年人運動處方總結(jié)