樸麗 張赫 于秀麗 叢云鳳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院婦科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是臨床最常見(jiàn)的麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占全部住院手術(shù)患者的20%～37%，大手術(shù)患者高達(dá)35%～50%，高風(fēng)險(xiǎn)患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%〔1，2〕。PONV可導(dǎo)致不同程度的不適，使患者不能順利口服藥物、進(jìn)食食物或液體，嚴(yán)重者可致傷口裂開，切口疝形成，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至有患者認(rèn)為它比疼痛更難受〔3，4〕，是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的重要因素之一〔5〕。女性是增加術(shù)后PONV的敏感因素〔6〕，加上婦科手術(shù)在腹、盆腔，術(shù)中牽拉腸管、腸系膜及機(jī)械刺激腹、盆腔內(nèi)臟器官時(shí)，興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)而引起PONV。此外，手術(shù)操作又會(huì)引起腸壁釋放前列腺素、白細(xì)胞介素等物質(zhì)而誘發(fā)PONV〔7〕，因此婦科患者術(shù)后PONV發(fā)生率一直居高不下。而老年患者因組織器官老化、生理功能減退，在藥物吸收、分布、代謝、排泄方面都明顯減弱，對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)，不良反應(yīng)重〔8〕，因此臨床中應(yīng)用藥物預(yù)防或止吐的效果不理想。中醫(yī)繼承了我國(guó)幾千年的歷史精髓，因其安全、副作用小、效果顯著，逐漸成為預(yù)防PONV的重要方法之一。本文擬分析基于中醫(yī)方法的多維度管理模式預(yù)防婦科老年患者PONV。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年11月至2019年5月和2019年7月至2020年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的擇期全麻手術(shù)的婦科老年患者分別80、82例為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，年齡65～87〔平均(69.89±4.26)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②行擇期手術(shù)；③手術(shù)時(shí)麻醉方式為全麻；④研究之前獲得知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期接受精神類藥物治療、激素治療及長(zhǎng)期使用阿片類或非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛的患者；②有眩暈癥史；③智力低下或語(yǔ)言交流障礙；④同年行二次手術(shù)或多次手術(shù)者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2PONV程度評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔5〕以10 cm直尺作為標(biāo)尺，“0 cm”端表示“無(wú)惡心嘔吐”，“10 cm”端表示“極其嚴(yán)重的惡心嘔吐”，1～4 cm為輕度，5～6 cm為中度，7～10 cm為重度?；颊咝g(shù)后返回病房后常規(guī)每6 h一次評(píng)估患者PONV情況，當(dāng)患者發(fā)生PONV時(shí)，增加評(píng)估頻次。同時(shí)分別統(tǒng)計(jì)0～6 h，>6且≤12 h，>12且≤18 h、>18且≤24 h患者PONV發(fā)生率、發(fā)生程度及0～24 h患者PONV的總發(fā)生率。

1.3生活質(zhì)量評(píng)定 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)定量表(QOR-40評(píng)定量表)〔9，10〕是患者對(duì)恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行主觀感覺(jué)評(píng)估的量表，共5個(gè)方面40個(gè)條目，分別為情緒狀態(tài)(9條)、身體舒適度(12條)、心理支持(7條)，自理能力(5條)和疼痛(7條)，每個(gè)條目采用1～5級(jí)計(jì)分方式，“1”表示“從不”，“5”表示“一直”?？偡謴?0～200分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。

表1 兩組一般資料比較

1.4研究方法 對(duì)照組①給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，做好相關(guān)宣教，發(fā)生惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)止吐藥，觀察并記錄用藥后效果和相關(guān)表現(xiàn)。②科室成立無(wú)嘔病房小組，科主任和護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，科室醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬為組員。于2019年6月，對(duì)組內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PONV病理、生理、PONV嚴(yán)重程度及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施、治療情況及效果評(píng)估等。制定針對(duì)患者及家屬的術(shù)前、術(shù)后健康宣教內(nèi)容及形式，并制定嚴(yán)格規(guī)范的無(wú)嘔病房管理流程。

實(shí)驗(yàn)組給予基于中醫(yī)方法的醫(yī)、護(hù)、患、家屬的多維度管理模式，具體如下：①術(shù)前利用多媒體進(jìn)行集中健康宣教，指導(dǎo)患者PONV防范及緩解措施，并對(duì)患者及家屬在術(shù)前存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑解問(wèn)，建立良好的溝通基礎(chǔ)。同時(shí)告知患者提前備好新鮮檸檬一個(gè)，教會(huì)家屬正確按壓內(nèi)關(guān)穴。②患者術(shù)后返回病房后，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，削取新鮮檸檬外皮薄片1 cm×3 cm置于鼻孔前，用膠布稍固定，讓患者自主吸入檸檬氣味，此后每0.5～1.0 h更換一次，持續(xù)24 h。同時(shí)指導(dǎo)家屬正確按壓內(nèi)關(guān)穴的位置、力度、頻率等，內(nèi)關(guān)穴的位置〔11〕位于前臂掌側(cè)，在曲池與大陵的連線上，腕橫紋上6.67 cm(2寸)，掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間(約腕橫紋上3橫指的中央凹陷處)。按壓的深度以患者舒適為宜，按壓頻率為每秒2次〔12〕。③觀察患者聞檸檬皮和按壓內(nèi)關(guān)穴后的反應(yīng)、心理變化及因素，積極與患者及家屬溝通，掌握患者心理動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)家屬多陪伴，對(duì)患者進(jìn)行心理情緒的疏導(dǎo)，使患者保持良好心情。發(fā)生PONV患者，遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察并記錄用藥后相關(guān)表現(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后各時(shí)段PONV發(fā)生率及評(píng)分比較 術(shù)后0～6 h PONV發(fā)生率及VAS實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，但6 h以后兩組POVA發(fā)生率無(wú)明顯差異(P均>0.05)。兩組>6且≤12 h VAS亦差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后PONV發(fā)生情況及

續(xù)表2 兩組術(shù)后PONV發(fā)生情況及

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前QOR-40量表各項(xiàng)目評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h時(shí)，除自理能力外，實(shí)驗(yàn)組各方面評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后48 h，實(shí)驗(yàn)組身體舒適度較對(duì)照組好(t=2.056，P=0.041)，其余各項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組QOR-40量表總分術(shù)前無(wú)明顯差異，術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=3.54，P=0.001)，術(shù)后48 h時(shí)無(wú)明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)QOR-40量表評(píng)分比較分)

3 討 論

女性是與PONV相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且PONV的發(fā)生率與年齡呈較明顯的正相關(guān)，65歲及以上的患者PONV發(fā)生率明顯增高〔13〕。有研究者針對(duì)婦科腹腔鏡下子宮切除的老年患者研究顯示，即使在術(shù)中預(yù)防性使用止吐藥，但其PONV發(fā)生率仍高達(dá)31.45%〔14〕。PONV的發(fā)生機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為〔15〕，PONV的發(fā)生可能由延髓嘔吐中樞接受大腦皮層中樞、前庭迷路系統(tǒng)、身體的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)等4個(gè)主要功能區(qū)的刺激信號(hào)而激發(fā)。

臨床工作中，對(duì)于PONV的管理，醫(yī)護(hù)人員更多的是被動(dòng)處理相關(guān)癥狀，部分藥物性止吐會(huì)產(chǎn)生一些副作用，中醫(yī)的芳香療法就是將檸檬皮片置于患者周圍，利用檸檬片散發(fā)出芳香怡人氣味而緩解患者術(shù)后頭暈惡心感〔16〕。內(nèi)關(guān)穴是目前普遍公認(rèn)的用于治療PONV的標(biāo)準(zhǔn)穴位〔17〕，按壓內(nèi)關(guān)穴對(duì)消化道、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)均有良好的調(diào)節(jié)作用〔18〕，該穴位防治PONV得到美國(guó)麻省護(hù)理學(xué)會(huì)A級(jí)和C級(jí)的證據(jù)支持〔19〕。本研究說(shuō)明基于中醫(yī)方法的多維度管理模式對(duì)降低婦科老年患者PONV程度有一定作用。本研究中醫(yī)護(hù)患及家屬共同參與，醫(yī)生護(hù)士積極主動(dòng)評(píng)估，并加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教與交流溝通，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)報(bào)告癥狀，促使患者變被動(dòng)為主動(dòng)性；鼓勵(lì)家屬積極參與其中，提高了患者的家庭支持。

本研究提示PONV對(duì)患者生活質(zhì)量造成負(fù)面影響?；颊邜盒膰I吐會(huì)帶動(dòng)腹部肌肉的強(qiáng)烈收縮，進(jìn)一步加重患者的術(shù)后切口疼痛，雖然有學(xué)者提出藥物止吐，止吐的同時(shí)又可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但藥物的副作用大，甚至?xí)?dǎo)致老年患者出現(xiàn)意識(shí)混亂〔20〕。此外，PONV帶來(lái)不良的心理體驗(yàn)，降低患者的術(shù)后身體舒適度，增加患者的焦慮敏感性〔21〕。按壓內(nèi)關(guān)穴操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，效果較明顯，此外，醫(yī)護(hù)人員及家屬對(duì)患者的精神支持也會(huì)增強(qiáng)患者的心理承受能力，促進(jìn)良好的情緒狀態(tài)，從而減輕惡心、嘔吐對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，促進(jìn)快速康復(fù)。