黃坤 張泓 閆敏 李彩俠

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 236000；2阜陽市人民醫(yī)院)

老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒于急診科較為多見，其病情多較危重，且發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可引發(fā)肺、肝、腎等多器官衰竭，導(dǎo)致患者死亡〔1,2〕。既往臨床治療多采用洗胃、灌腸、膽堿酯酶(CHE)復(fù)能劑結(jié)合抗膽堿能藥物等方式，雖可清除機(jī)體內(nèi)部分有毒物質(zhì)，改善臨床癥狀，但有毒物質(zhì)易黏附于胃黏膜，進(jìn)入血循環(huán)，應(yīng)用效果存有一定局限〔3〕。血液灌流是目前急診科最常用的治療方式，可有效清除血液內(nèi)有機(jī)磷等脂溶性較高的有毒物質(zhì)，減少有毒物質(zhì)誘導(dǎo)分泌的代謝產(chǎn)物，降低機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)含量，保護(hù)多器官功能〔4,5〕。但現(xiàn)階段臨床對血液灌流治療次數(shù)仍存在爭議，本研究旨在探討多次血液灌流對老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及阜陽市人民醫(yī)院2016年6月至2019年8月收治的247例老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對照組(135例)、觀察組(112例)。對照組男66例，女69例；年齡63～75歲，平均(69.71±4.12)歲；中毒至就診時間18～160 min，平均(88.46±10.34)min；中毒劑量24～184 ml，平均(104.13±12.46)ml；其中敵敵畏中毒56例，甲拌磷中毒41例，樂果中毒23例，其他農(nóng)藥中毒15例。觀察組男54例，女58例；年齡63～76歲，平均(69.79±4.36)歲；中毒至就診時間19～165 min，平均(90.57±10.46)min；中毒劑量22～182 ml，平均(103.27±12.24)ml；其中敵敵畏中毒47例，甲拌磷中毒32例，樂果中毒19例，其他農(nóng)藥中毒14例。兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》〔6〕中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)，且有明確有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清CHE水平<正常值的30%；③伴有呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象；④實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床治療等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②伴有血液系統(tǒng)疾??；③伴有惡性腫瘤；④失訪或死亡者。

1.3方法 兩組均予以急診科重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常規(guī)治療，如禁食、洗胃、灌腸、低流量吸氧等，并予以1.5～3.0 g碘解磷定注射液(安徽聯(lián)誼藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023780，規(guī)格：0.5 g)肌注治療，治療期間需間隔2～4 h測定一次血清CHE活性，并依據(jù)其活性變化情況減量用藥，直至停用。

1.3.1對照組 于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以一次血液灌流治療，應(yīng)用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性使用樹脂血液灌流器進(jìn)行血液灌流治療，吸附劑選用廊坊愛爾血液凈化器建材廠生產(chǎn)的愛爾YTS-150型活性炭；待股靜脈置管后，應(yīng)用2 000 ml肝素生理鹽水(500 ml生理鹽水內(nèi)含20 mg肝素)預(yù)沖血液灌流器與管路，并推注1 mg/kg肝素首劑，將動脈穿刺針與動脈管道連接好后，啟動血泵，逐步調(diào)整血流量至50～100 ml/min，待無縫連接靜脈穿刺針后，再將血流量逐步調(diào)整至150～200 ml/min，灌流時間2 h，共灌流一次。血液灌流治療期間密切觀察患者生命體征變化，予以糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡干預(yù)，并預(yù)防出血、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2觀察組 于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以多次血液灌流治療，治療器材、血液灌注流量與對照組相同，但共灌注治療3次，1次/d，連續(xù)灌注治療3 d，治療期間觀察項(xiàng)目與處理措施與對照組相同。

1.4評價指標(biāo) ①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，治療后24 h內(nèi)CHE水平恢復(fù)正常，且CHE活性>60%為治愈；呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，出院時CHE水平與活性正常為有效；出院時呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，CHE水平與活性正常，但出院后3～5 d后復(fù)發(fā)為反彈；膽堿能危象等癥狀未改善或惡化，血清CHE水平較治療前無變化為無效；總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②于治療前、治療后3 d，取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血5 ml，分別置于兩只真空采血管內(nèi)，各3 ml，取其中一只以3 000 r/min離心10 min后，取上層清液，置于-20℃冰箱保存?zhèn)錅y。肝功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白介素(IL)-6、IL-8，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；取另外一只血液標(biāo)本，采用德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA 2120i型全自動血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞(WBC)計數(shù)。統(tǒng)計并記錄兩組治療期間血小板降低(血小板計數(shù)<125×109/L)、凝血功能紊亂(凝血酶原時間>16 s)、低血壓(舒張壓≤60 mmHg，收縮壓≤90 mmHg)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組治療整體獲益優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前ALP、TBiL、ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后3 d均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后炎癥因子水平比較 兩組治療前IL-6、IL-8、CRP、WBC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后3 d上述指標(biāo)均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生1例血小板降低，2例凝血功能紊亂，3例低血壓，總發(fā)生率為4.44%(6/135)，觀察組發(fā)生1例血小板降低，1例凝血功能紊亂，2例低血壓，總發(fā)生率為3.57%(4/112)；組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.082，P=0.775)。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國常用殺蟲劑，經(jīng)口服、皮膚黏膜、呼吸道吸入等途徑進(jìn)入機(jī)體后易引發(fā)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，而老年群體因身體素質(zhì)較差，機(jī)體抵抗力較低，若其發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，病情多較為嚴(yán)重，且易造成神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡〔7,8〕。洗胃、灌腸是臨床治療老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用方式，雖可清除一定有毒物質(zhì)，但部分農(nóng)藥易黏附于胃腸黏膜，引發(fā)上呼吸道出血，致使毒藥進(jìn)入血液內(nèi)，加劇疾病發(fā)展，因此及時清除血液內(nèi)有毒物質(zhì)是預(yù)防疾病發(fā)展的關(guān)鍵〔9,10〕。

據(jù)相關(guān)研究顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入血循環(huán)后易損傷肝臟，造成肝衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡，而ALP、TBiL、ALT是臨床常用肝功能指標(biāo)，于肝功能受損后，其水平多有升高表現(xiàn)〔11〕。同時有機(jī)磷農(nóng)藥可促使血液生成大量IL-6、IL-8等炎癥因子，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，CRP屬于急性蛋白，具有激活補(bǔ)體、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用，清除病原微生物等作用，WBC屬于有核血細(xì)胞，具有吞噬病菌等作用，與正常情況下，機(jī)體CRP、WBC水平處于較低狀態(tài)，但當(dāng)炎癥反應(yīng)劇烈時，二者會大幅升高〔12～14〕。因此改善上述水平對阻止疾病進(jìn)展，預(yù)防器官功能衰竭意義重大。本研究結(jié)果表明行多次血液灌注治療老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可提高臨床療效，減輕器官功能損傷程度，改善炎癥反應(yīng)，且安全性好。究其原因?yàn)檠汗嗔魇峭ㄟ^將患者血液引流至外部灌流器內(nèi)，利用固定吸附劑將其血液內(nèi)有機(jī)磷等脂溶性較高的有毒物質(zhì)清除后，將血液輸注患者機(jī)體內(nèi)，以達(dá)到清除血液內(nèi)有毒物質(zhì)濃度的目的，進(jìn)而減輕有毒物質(zhì)對CHE抑制作用，改善中毒癥狀，但老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者農(nóng)藥中毒量較大，僅進(jìn)行一次治療難以充分排除有毒物質(zhì)，故應(yīng)用效果有限〔15,16〕。而多次灌注治療除可降低有毒濃度外，還可清除血液內(nèi)大量炎癥物質(zhì)，減少氧自由基含量，進(jìn)而改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)程度，防止器官功能衰竭〔17〕。但血液灌流治療期間需做好護(hù)理干預(yù)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，預(yù)防不良事件發(fā)生〔18〕。

綜上，老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)用多次血液灌流治療療效較佳，可改善器官功能，降低炎癥因子水平，且安全性高，副作用少。