凌愛華 趙維英

(東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210043)

子宮腺肌病屬于雌激素依賴性疾病，可引發(fā)痛經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、痛經(jīng)等癥狀〔1〕。為改善子宮腺肌病患者各主要癥狀，可為患者采取手術(shù)、藥物、介入等療法，其中藥物療法最為常見。激素治療是子宮腺肌病常用藥物療法，激素的使用主要通過加速患者子宮內(nèi)膜蛻膜化及萎縮，來延緩病情進展，但部分患者對激素治療的敏感性較差，即便是獲得短期治療效果，仍有較高復發(fā)風險，獲益仍不理想，且長期治療易引發(fā)毒副作用，遠期安全性較差〔2〕。因祖國傳統(tǒng)醫(yī)學具有的辨證論治、標本兼治等獨特優(yōu)勢，越來越多地被用于臨床，包括傳統(tǒng)湯劑、中成藥制劑、艾灸等，其中艾灸在多種疾病中均有應(yīng)用，該療法主要通過刺激患者經(jīng)絡(luò)及腧穴，達到調(diào)和氣血、治療疾病的目的，在子宮腺肌癥中的應(yīng)用價值已被證實〔3〕。溫經(jīng)活血湯屬于自制湯劑，是在傳統(tǒng)溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上進行加減后得到，具有活血、溫經(jīng)等功效，已成為子宮腺肌病主要治療方劑，采用灌腸給藥效果確切〔4〕。因中老年子宮腺肌病病情相對頑固，結(jié)合艾灸與溫經(jīng)活血湯在該疾病中的應(yīng)用價值，本研究考慮將二者合用，觀察聯(lián)合方案對患者子宮體積及動脈血流的影響，以指導未來子宮腺肌病的合理中藥治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東南大學附屬中醫(yī)院2018年1月至2019年12月確診并接受治療70例子宮腺肌病患者，納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②經(jīng)B超檢查可見子宮局限性隆起或均勻增大；③均為初次發(fā)病。排除標準：①入組前1個月接受過有關(guān)治療的患者；②合并子宮肌瘤(直徑≥1 cm)的患者；③皮膚存在感染及破潰，不能耐受艾灸的患者；④對本研究藥物存在過敏反應(yīng)的患者；⑤妊娠或哺乳期患者。隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組年齡46～55歲；產(chǎn)次1～3次，平均(2.14±0.37)次；病程1～6年，平均(2.68±1.33)年。觀察組年齡45～55歲；產(chǎn)次1～3次，平均(2.31±0.28)次；病程1～5年，平均(2.56±1.41)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：符合《臨床診療指南——婦產(chǎn)科學分冊》〔5〕中有關(guān)診斷標準。并經(jīng)B超檢查確診；②符合《中醫(yī)婦科學(第2版)》〔6〕中氣滯血瘀證，主癥：煩躁易怒或情志抑郁，經(jīng)前、經(jīng)期小腹刺痛或脹痛；次癥：經(jīng)行不暢，胸悶不舒，經(jīng)色黯紅有塊，肛門墜脹，經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，帶下量多，宮體壓痛；舌質(zhì)紫黯，舌底絡(luò)脈迂曲或有瘀點、瘀斑，苔薄黃或薄白，脈澀或脈弦；以上主癥全部兼次癥2項即可確診。

1.3方法

1.3.1常規(guī)西藥 兩組均給予常規(guī)西藥治療，于患者月經(jīng)第5～25天，給予地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，批準文號H20170221)口服，10 mg/次，2次/d。治療3個月。

1.3.2對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予艾灸治療，選用蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司YZB/蘇0945-2014一次性針灸針?；颊呙撊ヒ挛铮⊙雠P位，暴露針灸部位，消毒。右手持針身，取太沖、氣海、中級、地機、三陰交、關(guān)元穴，進針，刺入皮膚20～25 mm，得氣后留針20 min。留針過程中，在針柄上套小艾柱，從下端點燃，進行艾灸，3次/w。治療3個月。

1.3.3觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫經(jīng)活血湯聯(lián)合艾灸治療，艾灸治療措施同對照組。溫經(jīng)活血湯方劑組成如下：益母草20 g，鱉甲、桂枝、熟地黃、小茴香、生白芍、赤芍、當歸各15 g，皂角刺12 g，香附、臺烏、焦蒲黃、沒藥、乳香、牡丹皮、大血藤、焦艾葉、吳茱萸、肉桂各10 g，炙甘草6 g。上述藥材于煎藥房進行煎制、裝袋，150 ml/袋。指導患者排空大小便，取右側(cè)臥位，拔除一次性輸液器針頭，與灌腸袋、導尿管連接?；颊咄尾刻Ц?0～15 cm，將導尿管插入直腸，將藥液滴入，維持2 h/次，150 ml/次，1次/d。治療3個月，月經(jīng)期間暫停治療。

1.4評價指標 分別于治療前、治療3個月后，對比兩組治療情況。(1)子宮相關(guān)指標：檢測并比較兩組子宮體積及子宮動脈血流阻力指數(shù)，于月經(jīng)結(jié)束后3～5 d對患者進行經(jīng)陰道超聲檢查，儀器選用采用德國西門子公司ACUSON系列Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀。計算子宮體積，采用不規(guī)則橢圓體體積計算公式計算子宮體積，子宮體積=π×1/6×長徑×前后徑×橫徑。探查宮頸內(nèi)口水平兩側(cè)，取樣，取樣容積2 mm3，聲束與血流方向間角度<60°，檢測血流阻力指數(shù)(RI)。(2)月經(jīng)情況：比較兩組痛經(jīng)積分及月經(jīng)量積分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔7〕中有關(guān)標準評估。痛經(jīng)積分：通過15項癥狀評估：腹痛明顯計0.5分，腹痛難忍計1分，經(jīng)期及前后小腹疼痛計5分，坐臥不寧1分，面色口白0.5分，冷汗淋漓1分，休克2分，影響工作學習1分，需臥床休息1分，用一般止痛措施疼痛暫緩解0.5分，用一般止痛措施疼痛不緩解1分，伴肛門墜脹0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴惡心嘔吐0.5分，疼痛在1 d以內(nèi)0.5分，疼痛每增加1 d加0.5分；得分越高，患者痛經(jīng)癥狀越嚴重。月經(jīng)積分：月經(jīng)量<80 ml計為0分，80～100 ml計為1分，101～150 ml計為2分，>150 ml計為3分；得分越高，月經(jīng)量增多癥狀越嚴重。(3)比較兩組抗內(nèi)膜抗體(EMAb)及腫瘤標志物糖類抗原(CA)125陽性率，采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度離心5 min，取血清，保存于-20℃環(huán)境下待測。選用賽默飛世爾公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測EMAb水平，采用放射免疫法檢測CA125水平，檢測操作按照試劑盒說明書進行。以CA125≥35 U/L作為陽性判定標準。其中EMAb的陽性判斷，采用南京華東電子集團醫(yī)療裝備有限責任公司生產(chǎn)的DG3022A型酶聯(lián)免疫檢測儀檢測，通過觀察EMAb在492 nm波長下的吸光度判斷，選取10例健康同齡女性，檢測EMAb在492 nm波長下的吸光度，以患者EMAb吸光度/陰性對照EMAb吸光度≥2.1作為陽性判定標準。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮體積及子宮動脈RI比較 治療3個月后，兩組子宮體積均較治療前明顯縮小，子宮動脈RI均較治療前明顯降低，觀察組子宮體積明顯小于對照組，子宮動脈RI值明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮體積及子宮動脈RI比較

2.2兩組痛經(jīng)積分及月經(jīng)量積分比較 治療3個月后，兩組痛經(jīng)積分及月經(jīng)量積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組痛經(jīng)積分及月經(jīng)量積分比較分，n=35)

2.2兩組EMAb及CA125陽性率比較 治療3個月后，兩組EMAb及CA125陽性率均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組EMAb及CA125陽性率比較〔n(%)，n=35〕

3 討 論

子宮腺肌病的發(fā)病機制復雜，西醫(yī)認為，該病可能與內(nèi)膜細胞侵襲、上皮化生、淋巴結(jié)播散、血管生成、甾體激素分泌異常等多種機制有關(guān)，患者可合并宮內(nèi)節(jié)育器放置、人工流產(chǎn)史、妊娠所致內(nèi)膜損傷等狀況〔8〕。手術(shù)被認為是子宮腺肌病相對理想的治療手段，實施切除術(shù)可迅速減輕患者病情、緩解臨床癥狀，患者術(shù)后復發(fā)率低，但手術(shù)的醫(yī)療費用較高，加之造成創(chuàng)傷較大，可能會影響患者生育功能，不被患者廣泛接受。除手術(shù)治療外，西藥在子宮腺肌病中也多有應(yīng)用，常見孕激素類藥物。通過外源性補充孕激素，可改善促性腺激素釋放激素分泌，調(diào)節(jié)多種激素水平，對維持月經(jīng)周期有較好效果，但長期用藥易增加乳腺癌發(fā)病風險，且可促進子宮內(nèi)膜過度生長〔9〕。有關(guān)文獻指出，中醫(yī)治療子宮腺肌病有一定優(yōu)勢，可有效減少患者月經(jīng)量，改善其痛經(jīng)癥狀，療效確切，且安全性高〔10〕。

祖國醫(yī)學中無子宮腺肌病的病名，根據(jù)其癥狀可歸屬為“痛經(jīng)”、“髒瘕”范疇，患者素性抑郁，肝氣怫郁，而致氣滯，形成病理產(chǎn)物瘀血，阻塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)血運行受阻，瘀血于胞宮胞脈滯留，不通則痛，而致痛經(jīng)；氣機不暢、氣滯血瘀，而致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，熱擾沖任血海，經(jīng)量增多，脈絡(luò)不通，則經(jīng)期延長；其病機在于氣血不暢、氣滯血瘀，氣滯為標，血瘀為本，治療應(yīng)以理氣行滯、溫經(jīng)活血、散瘀止痛為原則〔11〕。本研究對照組采用艾灸療法，取多個穴位，其中氣海為元氣之海，與關(guān)元穴同屬于任脈，對兩穴進行艾灸可發(fā)揮健脾補腎、疏通經(jīng)絡(luò)的功效；太沖為肝經(jīng)原穴，艾灸太沖穴，可平肝熄火、平穩(wěn)情志、理氣血，發(fā)揮鎮(zhèn)痛之效；艾灸中級穴可通經(jīng)止帶、益腎興陽，改善痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀；地機主脾，三陰交為肝腎脾三經(jīng)交匯之處，對兩穴進行艾灸可發(fā)揮祛瘀止痛的功效〔12〕。因此本研究兩組經(jīng)治療后臨床癥狀改善，痛經(jīng)積分、月經(jīng)量積分均降低。而本研究觀察組加用溫經(jīng)活血湯，療效更佳。溫經(jīng)活血湯由多種中藥組成，方中益母草為君藥，味苦、辛，性微寒，歸膀胱經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)，可祛瘀活血、調(diào)經(jīng)；鱉甲味咸，性微寒，歸腎經(jīng)、肝經(jīng)，可散結(jié)軟堅；桂枝味辛、甘，歸肺經(jīng)、心經(jīng)、膀胱經(jīng)，可平?jīng)_降氣、溫經(jīng)通陽；熟地黃味甘，性微溫，歸腎經(jīng)、肝經(jīng)，可補血滋陰；小茴香散寒止痛；生白芍味苦、酸，性微寒，歸脾經(jīng)、肝經(jīng)，赤芍味苦，歸脾經(jīng)、肝經(jīng)，性微寒，兩者可發(fā)揮散淤活血之功；當歸味甘、辛，性溫，可補血調(diào)經(jīng)、止痛；皂角刺味辛，性溫，歸胃經(jīng)、肝經(jīng)，可辛散溫通；香附味辛、微苦、微肝，歸三焦經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)，可解郁行氣，止痛調(diào)經(jīng)；臺烏味辛、溫，歸膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)，可散寒溫腎、行氣；焦蒲黃味甘，歸心包經(jīng)、肝經(jīng)，可消瘀止血；沒藥味苦，歸脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)，可祛瘀活血、止痛；乳香味辛、苦，性溫，可止痛通經(jīng)；牡丹皮味苦、辛，可化瘀活血；大血藤位苦，歸肝經(jīng)、大腸經(jīng)，可通絡(luò)活血；焦艾葉味辛、苦，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，可祛寒止痛、活血祛瘀；吳茱萸味辛、苦，性熱，歸胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)，可止痛散寒；肉桂味辛、甘，性大熱，可溫通經(jīng)脈、止痛散寒；炙甘草滋陰益氣，調(diào)和諸藥；諸藥配伍，共奏理氣行滯、溫經(jīng)活血、散瘀止痛之功，與治療原則吻合，故可受效〔13,14〕?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，益母草中含有益母草堿，可對子宮產(chǎn)生興奮作用，發(fā)揮調(diào)經(jīng)止血之效；鱉甲可抗癌、補血、鎮(zhèn)痛；桂枝可改善血管平滑肌收縮情況，調(diào)節(jié)血液循環(huán)；牡丹皮對子宮收縮有抑制作用，并可提高機體免疫功能；肉桂可調(diào)節(jié)機體免疫功能〔15〕。而采用灌腸治療，藥物經(jīng)直腸吸收，病灶處藥物濃度較高，且不經(jīng)肝腎代謝，用藥安全性高。

在子宮腺肌病發(fā)病過程中，患者子宮內(nèi)膜上孕激素及雌激素受體數(shù)量增加，因受病灶的影響，子宮平滑肌松弛，動脈擴張，周圍動脈受壓迫后，子宮動脈RI升高〔16〕。本研究提示經(jīng)治療后，患者子宮縮小，充血程度減輕，病灶內(nèi)血流減少，病灶周圍血管受壓迫減輕，子宮動脈RI呈現(xiàn)降低趨勢，動脈血管灌注增加后子宮功能也有所改善。EMAb可與子宮內(nèi)膜腺上皮激素依賴蛋白結(jié)合，該指標呈現(xiàn)陽性時，提示患者存在子宮內(nèi)膜異位癥，對子宮病變鑒定有一定價值。本研究提示溫經(jīng)活血湯聯(lián)合艾灸可改善子宮腺肌患者的子宮病變。CA125來源于體腔上皮，廣泛存在于子宮內(nèi)膜、輸卵管、宮頸上皮及腹膜中，可作為免疫反應(yīng)、炎癥等敏感指標〔17〕。正常情況下，CA125表達低，呈散在分布，即便是月經(jīng)期也不會發(fā)生明顯變化。而異位內(nèi)膜對CA125的分泌能力較強，可導致過量分泌，且隨病灶范圍擴大，分泌能力增強，血液中CA125含量不斷升高〔18〕。本研究提示子宮腺肌病患者病灶范圍縮小，子宮病變程度得到有效控制。因本研究選取例數(shù)較少，治療時間較短，且未對患者性激素水平及用藥不良反應(yīng)進行探討，研究仍有局限，還應(yīng)擴大樣本量、延長治療及隨訪時間、增加研究指標，進一步探討溫經(jīng)活血湯聯(lián)合艾灸在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用價值。