顧曉蕾 劉霞 王文娟

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

手術是前列腺癌的主要治療方式，這類手術范圍較大、創(chuàng)傷性較高，術后切口的疼痛及麻醉帶來的影響可能會影響患者術后恢復〔1〕。隨著患者對手術舒適度要求不斷提高，多數前列腺癌患者在術后仍要求采取鎮(zhèn)痛措施以緩解疼痛。由于前列腺癌群體年齡偏高，對手術中麻醉具有較高的要求，包括術后充分鎮(zhèn)痛、圍術期提升安全性等〔2〕。麻醉主要通過藥物干擾人體神經系統(tǒng)的信號傳遞過程，抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，可損害個體神經細胞，影響患者的認知功能，嚴重者可能導致認知功能障礙。因而，減輕認知功能損傷也是老年前列腺癌患者手術麻醉亟待解決的問題。聯(lián)合麻醉是目前廣泛得到接受的麻醉方式，其中全麻復合區(qū)域阻滯結合兩者的優(yōu)勢，不僅有利于完善術后鎮(zhèn)痛，也可以減少麻醉藥物使用量，減輕對患者認知功能的損傷，增強手術實施的安全性〔3〕。超聲引導下區(qū)域阻滯有利于麻醉的定位和控制，超聲引導下的腰方肌阻滯是一種近幾年廣泛被應用的麻醉技術，在髖部、腹部等手術中均見應用〔4〕。國內關于超聲引導下腰方肌阻滯對前列腺癌患者影響相關研究較少，且多集中于術后鎮(zhèn)痛，缺乏關于該方法對認知功能影響的報道。本研究擬分析超聲引導下腰方肌阻滯對老年前列腺癌患者術后蘇醒質量及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數字表法將2018年 1月至2019年1月于蘇州大學附屬第二醫(yī)院擬行手術治療的80例前列腺癌患者分為觀察組與對照組，各40例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。觀察組年齡62～78歲，平均(72.43±4.64)歲；體重指數18.52～24.54 kg/m2，平均(22.32±0.97)kg/m2；前列腺大小18～56 g，平均(32.54±6.43)g。對照組年齡61～78歲，平均(72.38±4.22)歲；體重指數18.36～24.75 kg/m2，平均(22.29±0.98)kg/m2；前列腺大小18～57 g，平均(32.49±6.28)g。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《前列腺癌診斷治療指南》〔5〕中前列腺癌診斷標準；②經病理學確診為前列腺癌；③年齡>60歲；④美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①對本研究所用麻醉藥物過敏；②合并凝血功能或血小板異常；③合并心肺疾?。虎芎喜⒛I功能損害；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥合并精神疾病無法配合治療。

1.3方法 觀察組行超聲引導下腰方肌阻滯+全身麻醉，對照組行單獨全身麻醉。所有患者入室前進行8 h的禁食與禁水，進行常規(guī)監(jiān)測，包括心率、血壓、心電圖、血氧飽和度與腦電雙頻指數(BIS)。觀察組先行超聲引導下腰方肌阻滯，取側臥位，將便攜彩超(索諾聲，Edge)低頻凸陣探頭C60置于患者髂棘，滑動探頭，范圍為腋中線到腋后線附近，找到橫突，使用22號穿刺針由后到前進針，腰方肌筋膜被穿透后注入20 ml的0.33%羅哌卡因(阿斯利康公司，規(guī)格10 ml∶100 mg)。操作結束后患者換平臥位，觀察10～15 min，記錄阻滯情況。觀察組和對照組進行全身麻醉誘導，術前誘導：靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，生產批號20171014，規(guī)格1 ml∶5 mg)、0.1～0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥，生產批號20171125，規(guī)格10 ml∶20 mg)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格2 ml∶0.1 mg)0.004～0.006 mg/kg誘導、0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，規(guī)格5 ml∶50 mg)，氣管插管后機械通氣。術中麻醉維持：通過靶控輸注技術靶控維持2～4 mg/L(血漿藥物濃度)丙泊酚(阿斯利康公司，規(guī)格50 ml∶500 mg)、3～5 μg/L(血漿藥物濃度)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，生產批號20171002，規(guī)格2 mg)，使患者在手術過程中保持BIS值40～50。術后鎮(zhèn)痛：0.02 mg/kg芬太尼加入0.9%氯化鈉注射液中稀釋至100 ml，應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行。

1.4評價指標 (1)圍術期相關指標：比較兩組手術時間、拔管時間、蘇醒時間。(2)蘇醒質量：通過鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)〔6〕、疼痛視覺模擬評分(VAS)〔7〕、舒適評分(BCS)〔8〕評估，①SAS量表0～Ⅲ級計為0～3分，0分(0級)：安靜、配合；1分(Ⅰ級)：肢體躁動輕微，語言安慰下可自行控制；2分(Ⅱ級)：無刺激亦有躁動，具有反抗行動；3分(Ⅲ級)：激烈掙扎，需多人看護；②VAS總分為10分，分數越高則患者疼痛程度越嚴重，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分；③BCS評分0～4分，評分越高表示舒適度越高，4分：咳嗽時無疼痛；3分：深呼吸時無疼痛；2分：平臥安靜時無疼痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；1分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；0分：持續(xù)疼痛。(3)認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔9〕于手術前，術后24、72 h評估兩組認知功能，分數0～30分，<27分為認知功能障礙。(4)不良反應：包括惡心嘔吐(惡心：主觀感覺，胃部脹滿感或其他不適感；嘔吐：胃的反射性強力收縮迫使胃內容物由口腔急速排出)、心動過緩(心臟聽診、心電圖檢查等檢查發(fā)現(xiàn)心率變慢)、呼吸抑制(可見血氧飽和度降低)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較 觀察組手術時間、拔管時間、蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組蘇醒期蘇醒質量比較 觀察組蘇醒期SAS、VAS低于對照組，BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組蘇醒期蘇醒質量比較分，n=40)

2.3兩組認知功能比較 術后24、72 h，兩組MMSE評分均較術前降低，且觀察組高于對照組，術前與術后72 h差值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評分比較分，n=40)

2.4不良反應 觀察組不良反應總發(fā)生率〔2例(5.00%)均為惡心嘔吐〕低于對照組〔8例(20.00%)，其中惡心嘔吐6例(15.00%)、心動過緩1例(2.50%)、呼吸抑制1例(2.50%)，χ2=4.114,P=0.043〕。

3 討 論

前列腺癌的主要治療方案均以外科手術切除為主。隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，前列腺癌手術逐漸達到治療效果高、創(chuàng)傷性低等現(xiàn)代外科學要求，但術后疼痛控制效果方面仍存在不少爭議〔10〕。前列腺癌患者中老年人群居多，麻醉藥物對人體中樞膽堿能系統(tǒng)產生的抑制作用可能對神經細胞造成損傷，影響患者的認知功能，造成認知功能下降，增加認知障礙風險〔11〕。因此，采取有效措施改善麻醉方案，對提高患者術后蘇醒質量與減少對認知功能的影響很有必要。

全麻復合區(qū)域阻滯是常用的麻醉方式，結合全身麻醉與區(qū)域阻滯的優(yōu)勢，不僅能完善術后鎮(zhèn)痛、提升蘇醒質量，也可以減少麻醉藥物使用量，減少對認知功能造成的影響〔12〕。研究表明，相較于單純的麻醉，區(qū)域阻滯復合全麻可減少圍術期鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少術后不良反應并減輕術后疼痛〔13〕。隨著超聲技術的發(fā)展，腰方肌阻滯方法出現(xiàn)，在下肢手術、髖部手術、腹部手術等領域得到應用。腰方肌阻滯可阻斷內臟疼痛與體表疼痛，達到延長鎮(zhèn)痛時間、提高鎮(zhèn)痛效果的目的，由于超聲引導下，淺部和深部的解剖結構均可被清晰呈現(xiàn)，阻滯的質量與成功率得到極大提升，可有效避免神經損傷、減少神經刺激儀器使用帶來的不適感〔14〕。在前列腺癌手術中，由于術前先進性腰方肌阻滯具有較為完善的超前鎮(zhèn)痛功能，使麻醉過程中的麻醉藥物減少，從而縮短拔管時間，有利于加快患者蘇醒，促進手術進行〔15〕。本研究結果說明前列腺癌手術中使用腰方肌阻滯可縮短患者手術、拔管及蘇醒所用時間。此外，腰方肌阻滯在應用后可阻滯內臟神經和腹壁神經的傳入通路，不僅能夠抑制患者術后切口疼痛傳導，還能抑制非切口疼痛，在緩解疼痛程度方面有較高的應用價值〔16〕。推測與單獨的全身麻醉相比，聯(lián)合腰方肌阻滯不僅可達到更高的鎮(zhèn)痛效果，而且可延長鎮(zhèn)痛時間。本研究結果還說明腰方肌阻滯可提升麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜作用，減輕患者疼痛，提升患者舒適度，從而改善蘇醒質量。此外，本研究結果提示超聲引導下腰方肌阻滯對老年前列腺癌患者認知功能影響小，安全性更好。因為超聲引導下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛效果持久，減少了麻醉藥物的使用，一方面減輕因大量麻醉藥物使用對老年患者認知功能造成的損傷，有利于術后認知功能的恢復；一方面芬太尼及其他麻醉藥物的減少還可有效減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生，繼而提高麻醉的安全性〔17，18〕。

綜上，超聲引導下腰方肌阻滯用于老年前列腺癌患者手術中可縮短手術時間、拔管時間，加快患者術后蘇醒，有利于減輕患者疼痛程度并增加舒適度，患者蘇醒質量顯著提高、術后認知功能受影響小，且在一定程度上可減少不良反應，安全性高。