柴燕武 于憲貴 沈廣榮

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

脊髓型頸椎病患者由于頸椎椎骨間隙連接結(jié)構(gòu)退變，壓迫脊髓，致使脊髓出血，引發(fā)脊髓功能障礙，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。相關(guān)報(bào)道顯示，因脊髓型頸椎病病理改變，常規(guī)保守治療無(wú)法有效解除脊髓壓迫，逆轉(zhuǎn)及自限的概率低，故通常采取手術(shù)治療〔2〕。研究顯示，脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)肩頸部疼痛主要是由于頸椎矢狀位平衡失調(diào)導(dǎo)致，且疼痛程度重的患者術(shù)后頸椎功能恢復(fù)受限，可見(jiàn)改善患者頸椎矢狀位平衡對(duì)提高治療獲益的關(guān)鍵〔3，4〕?，F(xiàn)階段，脊髓型頸椎病主要術(shù)式有椎體次全切除減壓融合術(shù)與椎間盤切除減壓融合術(shù)。前者能夠充分暴露病變椎體，可有效切除部分椎體，具有操作視野清晰、操作空間大等優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，文獻(xiàn)指出，椎體次全切除減壓融合術(shù)能夠全部去除脊髓前方的壓迫物，但術(shù)中易對(duì)節(jié)段的穩(wěn)定性造成影響，故治療效果往往差強(qiáng)人意〔5，6〕。椎間盤切除減壓融合術(shù)中不需切除椎體，能夠較好保存脊柱的穩(wěn)定性〔7〕。但目前椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)對(duì)頸椎矢狀位平衡參數(shù)影響的相關(guān)研究較少，尤其關(guān)于老年患者的研究更少。本研究旨在比較老年脊髓型頸椎病患者經(jīng)頸椎前路行椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)的治療效果。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月至2020年1月安順市人民醫(yī)院完成手術(shù)治療并完成術(shù)后隨訪的91例接受頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者為椎間盤組，同期完成手術(shù)治療與術(shù)后隨訪的89例接受頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)治療的患者為椎體組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬、發(fā)抖、無(wú)力，雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱等臨床癥狀；②經(jīng)X線攝片、磁共振成像(MRI)、CT等影像學(xué)檢查可見(jiàn)≥2個(gè)節(jié)段的連續(xù)或不連續(xù)病變，脊髓及硬膜囊受壓；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并重要臟器相關(guān)疾病者；③合并傳染性疾病、感染性疾病者；④既往有脊椎外傷史及接受頸椎前路手術(shù)者；⑤先天性脊柱畸形者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并胸腰椎退變性疾病者。椎間盤組男49例，女42例；年齡62～78歲，平均(71.03±3.12)歲；體重54.3～77.9 kg，平均(65.03±5.51)kg。椎體組男52例，女37例；年齡61～79歲，平均(70.89±3.25)歲；體重55.1～78.1 kg，平均(65.12±5.62)kg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2方法 全部患者取仰臥位，給予靜吸復(fù)合全身麻醉，在患者頸椎前部右側(cè)作一橫向手術(shù)切口，按順序依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌；經(jīng)患者頸血管鞘與內(nèi)臟鞘聯(lián)合處的腱膜鈍性分離進(jìn)入，將椎體及椎間盤的前部暴露在視野下，明確病變部位。①椎體組：在病變椎體臨近椎體處置入椎體釘，撐開(kāi)器撐開(kāi)并固定；切除病變椎體部位鄰近椎間盤組織及椎體軟骨板，繼而切除病變椎體后側(cè)部分、上下椎體骨贅及剩余的椎間盤組織；向椎體兩側(cè)擴(kuò)大手術(shù)視野范圍，擴(kuò)張椎管前壁；將硬膜囊及神經(jīng)根前方暴露在視野中，切除后縱韌帶；使用與椎體間距離相等，且兩端剪成短楔形的鈦網(wǎng)，將已切除的骨組織咬成碎塊后置于鈦網(wǎng)中備用；充分止血后，將鈦網(wǎng)置于其中，取出撐開(kāi)器后經(jīng)大小適宜的前路鎖定鈦板固定。病變椎體處經(jīng)螺釘固定，經(jīng)移動(dòng)式C型臂X射線系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家：Philips Medical Systems Nederland B.v.，型號(hào)：BV Endura型)透視確定鋼板及螺釘位置正確后鎖定螺釘。②椎間盤組：在病變部位臨近處的椎體處放置椎體釘，經(jīng)C型臂X光機(jī)定位后在下位椎體置入椎體釘，經(jīng)撐開(kāi)器撐開(kāi)，切除病變椎間盤，經(jīng)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)椎間隙后將其鎖定，去除椎體后緣骨贅；繼而對(duì)上下椎體后緣探查，依據(jù)后縱韌帶突入椎管的程度，輕度者不予切除，重度患者切除增生肥厚部分后減壓；使用刮勺將對(duì)軟骨終板刮至骨面滲血，置入大小適宜的椎間融合器；鄰近椎間隙減壓方法同上，取前路鎖定鈦板固定，每個(gè)椎體均使用螺釘固定，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視確定鋼板及螺釘位置正確后鎖定螺釘。兩組術(shù)后均進(jìn)行負(fù)壓引流1～2 d，且均給予抗感染、對(duì)癥、支持治療。

1.3臨床指標(biāo) 分別觀察并記錄兩組臨床指標(biāo)，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間。

1.4頸椎矢狀位平衡參數(shù) 分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用C型臂X光機(jī)檢查兩組頸椎矢狀位平衡參數(shù)變化情況，包括C2-7Cobb角、C2-7SVA、T1傾斜角。

1.5疼痛程度 分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔8〕評(píng)估兩組頸肩部及上肢的疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高表明患者疼痛程度越重。

1.6頸椎功能障礙 分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)〔9〕評(píng)估兩組頸椎功能恢復(fù)情況，評(píng)估項(xiàng)目為疼痛程度、生活情況、提物、閱讀、頭疼、集中注意力、工作、開(kāi)車、睡眠、娛樂(lè)，總分50分，評(píng)分越高表明患者的頸椎功能障礙程度越高。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 椎間盤組術(shù)中出血量少于椎體組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于椎體組，手術(shù)費(fèi)用少于椎體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后頸椎矢狀位平衡參數(shù)比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組C2-7Cobb角大于術(shù)前，C2-7SVA低于術(shù)前，T1傾斜角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且椎間盤組C2-7Cobb角大于椎體組，C2-7SVA低于椎體組，T1傾斜角小于椎體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 各組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組頸椎矢狀位平衡參數(shù)比較

2.3兩組VAS及NDI評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS及NDI評(píng)分均低于術(shù)前，且椎間盤組低于椎體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS及NDI評(píng)分比較分)

3 討 論

脊髓型頸椎病的手術(shù)方式主要有頸前路減壓植骨融合術(shù)、頸后路椎管成形術(shù)、頸后路椎板切除術(shù)等，但治療效果差強(qiáng)人意，尤其老年人群治療效果差〔10〕。老年人因合并各類基礎(chǔ)疾病，治療難度大，常規(guī)手術(shù)方式可能無(wú)法帶來(lái)理想獲益。此外，近年來(lái)，關(guān)于頸椎矢狀位平衡參數(shù)相關(guān)研究較多，但對(duì)脊髓型頸椎病患者術(shù)后頸椎功能恢復(fù)的影響仍未明確，故探索合理、有效的手術(shù)方式尤為迫切。

研究表明，頸椎前路入路方式創(chuàng)傷較小，且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，是目前治療脊髓型頸椎病手術(shù)的首選入路方式〔11〕。目前，已有諸多研究證實(shí)椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)均可改善脊髓型頸椎病患者的臨床癥狀，減輕疼痛程度〔12,13〕。但兩種手術(shù)的治療效果仍存在較大差異。椎間盤切除減壓融合術(shù)中不需切除患者椎體，且不需剝離頸長(zhǎng)肌，同時(shí)，術(shù)中刮除骨贅時(shí)少量出血可使用明膠海綿止血，發(fā)生大量出血的情況較為少見(jiàn)；而椎體次全切除減壓融合術(shù)中需充分暴露，剝離肌肉時(shí)往往需要切除椎體骨質(zhì)，故術(shù)中出血量較多〔14〕。本研究結(jié)果與上述論述基本相符。同時(shí)，本研究表明脊髓型頸椎病患者經(jīng)椎間盤切除減壓融合術(shù)治療，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用。究其原因，椎間盤切除減壓融合術(shù)中出血量少，暴露范圍小，進(jìn)而可縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)降低，傷口可快速愈合，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。C2-7Cobb角能夠有效反映頸椎曲線，當(dāng)該角度變小時(shí)，患者頸后部肌肉緊張，嚴(yán)重者可發(fā)生痙攣，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀〔15〕。C2-7SVA可直接衡量頸椎矢狀位平衡，文獻(xiàn)指出，當(dāng)C2-7SVA值逐漸變大時(shí)，患者頸椎發(fā)生前傾風(fēng)險(xiǎn)較高，易引發(fā)頸肩部疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量〔16〕。T1傾斜角主要評(píng)價(jià)脊柱總體矢狀位平衡，報(bào)道顯示，其與C2-7SVA呈正相關(guān)〔17，18〕。故臨床治療脊髓型頸椎病患者時(shí)可通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者頸椎的矢狀位平衡情況，以此評(píng)估患者頸椎活動(dòng)受限程度。本研究結(jié)果表明椎間盤切除減壓融合術(shù)可顯著改善脊髓型頸椎病患者頸椎矢狀位平衡狀態(tài)。但其具體機(jī)制尚未明確，仍需大量研究進(jìn)行探索。此外，本研究還提示椎間盤切除減壓融合術(shù)能夠顯著減輕脊髓型頸椎病患者疼痛程度，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值更高。但需要注意的是，脊髓型頸椎病患者術(shù)后易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、腦脊液漏等多種并發(fā)癥，因本研究觀察時(shí)間較短，并未對(duì)術(shù)后可能的并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明與驗(yàn)證，研究仍存在局限，仍需要進(jìn)一步展開(kāi)研究驗(yàn)證。

綜上，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)治療老年脊髓型頸椎病更利于改善患者頸椎矢狀位平衡狀態(tài)，減輕疼痛程度，患者術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后頸椎功能迅速恢復(fù)，更利于縮減治療費(fèi)用。