李天 堯凱 孫祥宙 江先漢 黃奕橋 劉一帆 謝清靈 殷羽飛 趙風(fēng)進(jìn)

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510700；中山大學(xué) 2附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 ；3附屬第一醫(yī)院泌尿外科)

前列腺癌(CRPC)是男性多見的臨床惡性腫瘤，在歐洲的發(fā)病率極高，每年約有200多萬，亞洲國家的發(fā)病率比美國低。CRPC是男性的主要癌癥類疾病，約占男性癌癥疾病的10%。CRPC還有死亡率高的特點(diǎn)，因CRPC而死亡的患者約占總死亡人數(shù)的10%〔1,2〕。近年來隨著人口健康大普查、人類生活習(xí)慣的改變及人類進(jìn)入老齡化的進(jìn)程加快，我國CRPC的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅著男性的生活質(zhì)量和生命健康。前列腺穿刺活檢(PSA)術(shù)是目前臨床上確診CRPC的主要手段，是診斷CRPC的金標(biāo)準(zhǔn)。自上世紀(jì)80年代以來，經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)得到廣泛應(yīng)用，該方法是前列腺術(shù)前取得病理診斷的主要手段，提高了CRPC的診斷符合率及鑒別診斷率〔3〕。本文旨在研究CRPC患者的危險(xiǎn)因素及穿刺活檢PSA患者術(shù)后檢出率。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年5月至2019年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科接受CRPC穿刺活檢并行根治術(shù)治療的CRPC患者納入124例，年齡45～80歲，平均(65.4±6.7)歲。按照PSA值、Gleason評(píng)分和臨床分期將患者分為低危29例、中危36例、高危59例，其中低危：PSA值<10 ng/ml，Gleason評(píng)分≤6分，臨床分期為T1c、T2a；中危：PSA值為10～20 ng/ml，Gleason評(píng)分為7分，臨床分期為T2b；高危：PSA值>20 ng/ml，Gleason評(píng)分≥8分，臨床分期為T2c。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指標(biāo)發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，性質(zhì)不明；PSA>4 ng/ml；確定前列腺腫瘤組織模型，以便確定治療方案；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺占位病變；CRPC治療后，需要評(píng)價(jià)療效者；患者已有轉(zhuǎn)移癌，臨床懷疑原發(fā)癌在前列腺；穿刺前無尿路感染、血尿、尿潴留、凝血異常及其他嚴(yán)重并發(fā)疾??；所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚感染，凝血功能障礙等；應(yīng)用抗雄激素藥物治療的患者；直腸急性炎癥或直腸腫瘤或息肉痔瘡；前列腺急性炎癥；已確診的CRPC患者。

1.2方法 使用的影像學(xué)檢查為TRUS檢查。該方法可發(fā)現(xiàn)典型前列腺外周帶的低回聲結(jié)節(jié)，并可初步判斷大小，目前廣泛應(yīng)用于前列腺穿刺活檢?；颊咝g(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素1次，并常規(guī)灌腸。穿刺時(shí)使用自動(dòng)彈式活檢槍(美國Bard公司)，18G穿刺活檢針?；颊咦髠?cè)臥位，先擴(kuò)肛進(jìn)行直腸檢查以確定前列腺大小位置并明確是否觸及結(jié)節(jié)，然后進(jìn)行二維超聲檢查，掃描前列腺大小及有無結(jié)節(jié)，全部患者均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)。本研究采用4區(qū)12針或5區(qū)13針法，可在可疑病灶區(qū)域加穿1～6針。術(shù)后給予抗生素治療，注意觀察病情變化。記錄患者年齡、疾病性質(zhì)、是否患有糖尿病、患者穿刺針數(shù)及患者是否加穿。

對(duì)兩組患者臨床病理特征及疾病資料進(jìn)行比較，包括：年齡、PSA值、Gleason評(píng)分、臨床分期、前列腺總體積、身高、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)大小、睪酮水平、是否接受輸精管結(jié)扎術(shù)、是否患有前列腺炎、首次遺精年齡、首次性生活年齡等重要指標(biāo)。其中BMI<18.5 kg/m2表示消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2表示正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2表示超重，BMI≥28.0 kg/m2表示肥胖。對(duì)比高危、中危、低危患者的術(shù)后檢出率情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析檢驗(yàn)Logistic回歸分析，Kaplan-Meier 生存曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1CRPC圖譜 將CRPC患者癌細(xì)胞進(jìn)行顯微觀察，顯示CRPC細(xì)胞表現(xiàn)為高分化，腺泡較規(guī)則，排列擁擠，由單層上皮細(xì)胞構(gòu)成，外層基底細(xì)胞缺如，可見較明顯核仁。見圖1。

圖1 CRPC細(xì)胞(HE，×200)

2.23組CRPC患者一般資料分析 三組年齡、PSA值、Gleason評(píng)分、臨床分期、前列腺總體積、BMI、結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)直徑、睪酮水平、是否接受輸精管結(jié)扎術(shù)、是否患有前列腺炎、首次遺精年齡、首次性生活年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.3單因素指標(biāo)分析 3組前列腺增生例數(shù)、糖尿病例數(shù)、平均穿刺針數(shù)、加穿例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。前列腺穿刺方式多采用4區(qū)12針或5區(qū)13針法，發(fā)現(xiàn)可疑病灶則加穿1～6針，總穿刺針數(shù)為8～19針。

2.4Logistic多因素回歸分析穿刺活檢 對(duì)前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，對(duì)影響因素進(jìn)行賦值：以年齡(≥60歲=1，<60歲=0)、前列腺是否增生(是=1，否=0)、是否患糖尿病(是=1，否=0)、加穿針數(shù)(≥13針=1，<13針=0)、是否加穿(是=1，否=0)為因變量、以CRPC患者穿刺活檢術(shù)后否感染并發(fā)癥(感染并發(fā)癥=1，未感染并發(fā)癥=0)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出3個(gè)主要影響因素，依次為加穿針數(shù)、進(jìn)行加穿、患糖尿病。見表3。

表1 3組一般資料比較〔n(%)〕

表2 3組單因素指標(biāo)分析(n)

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5Logistic回歸分析CRPC的危險(xiǎn)因素 以前列腺總體積(≤60 ml=0，>60 ml=1)、年齡(45～60歲=0，61～80歲=1)、臨床分期(T2c=0，T2b=1，T2a=2，T1c=3)、BMI(消瘦=0，正常=1，超重=2，肥胖=3)、結(jié)節(jié)(有=0，無=1)、X6結(jié)節(jié)直徑(≤1 cm=0，>1 cm=1)、睪酮水平(≤4 ng/ml=0，>4 ng/ml=1)、輸精管結(jié)扎術(shù)(有=0，無=1)、前列腺炎(有=0，無=1)、首次遺精年齡(≤12歲=0，13～18歲=1，>18歲=2)、首次性生活年齡(≤19歲=0，20～24歲=1，25～29歲=2，≥30歲=3)。以CRPC患者是否死亡為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CRPC患者危險(xiǎn)因素主要有年齡、BMI、前列腺炎；CRPC患者的保護(hù)因素有首次遺精年齡大、首次性生活年齡大(P<0.01)。見表4。

表4 相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.6生存分析 高危CRPC患者的預(yù)后效果最差、Gleason評(píng)分越高CRPC患者的預(yù)后效果越差，都對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。見圖2、圖3。

圖2 穿刺活檢與預(yù)后的關(guān)系

圖3 Gleason評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系

2.7高危、中危、低?；颊咝g(shù)后CRPC檢出率比較 高危組術(shù)后檢出率、死亡率明顯高于中危和低危患者(P<0.01)，見表5。

表5 3組術(shù)后CRPC檢出率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前，前列腺癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，一般發(fā)于50歲以上男性。該病早期一般無臨床表現(xiàn)，但隨著腫瘤的不斷發(fā)展，會(huì)侵犯周圍組織，造成下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等，當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等〔4，5〕。因此，有必要建議疑似患者進(jìn)行CRPC診斷〔6，7〕。診斷CRPC的主要檢查手段包括直腸指檢(DRE)、血清PSA、前列腺穿刺活檢〔8，9〕。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)作為定性診斷前列腺腫瘤的重要手段之一，為前列腺疾病提供了病理診斷依據(jù)〔10，11〕。

前列腺穿刺活檢術(shù)作為診斷CRPC的主要手段在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。盡管，目前該方法變得安全可靠，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后感染的問題〔12，13〕。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺后感染并發(fā)癥的發(fā)病率也有上升趨勢，如血尿、血便、血精，感染，疼痛，排尿困難等，分析可能與抗生素耐藥性增強(qiáng)有關(guān)。隨著人們生活水平的提高、醫(yī)療條件的改善及前列腺穿刺活檢術(shù)診斷CRPC的普及，有必要探討前列腺穿刺后感染并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及處理措施〔14〕。

本研究表明，年齡為60歲以上的男性更易患CRPC，原因?yàn)槔夏昊颊呱眢w素質(zhì)降低，且部分老年患者直到癌癥晚期才被診斷出來，因此行穿刺活檢檢查極為重要〔15〕。BMI是影響CRPC發(fā)病的其中因素之一，BMI超重患者體內(nèi)激素會(huì)發(fā)生變化，使患者增加病發(fā)CRPC的概率。臨床中前列腺炎與CRPC的表現(xiàn)極為相似，兩種疾病均會(huì)引起患者尿血、尿頻及尿痛等并發(fā)癥，因此部分CRPC患者被誤診為前列腺炎。前列腺炎是引發(fā)CRPC的主要危險(xiǎn)因素，臨床采用CRPC穿刺活檢術(shù)，可提高CRPC檢出率，然后根據(jù)患者的PSA值與Gleason評(píng)分及臨床分期進(jìn)行制定根治術(shù)，增加患者CRPC治愈率。

綜上，CRPC患者經(jīng)TRUS檢查定位清晰，提高了腫瘤檢出率；而引發(fā)CRPC的主要危險(xiǎn)因素與年齡、BMI超重、前列腺炎呈正相關(guān)性。研究表示，TRUS穿刺活檢結(jié)合CRPC臨床分級(jí)行根治術(shù)治療可提高患者預(yù)后，降低死亡率的發(fā)生。