陳美丹 張帆 張茂 趙軍 陳日玉

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 1放射科介入室，海南 ?？?570311；2神經(jīng)介入科)

腦卒中作為我國傷殘調(diào)整壽命年的主要疾病，位居我國農(nóng)村居民死亡原因第一位，城市居民死因第三位，主要受累人群為老年人〔1〕。腦梗死即缺血性腦卒中是老年人腦卒中的主要亞型〔2〕，高達(dá)5%的老年人患有腦梗死，是我國老年人致死致殘的主要病因之一〔3〕。支架取栓術(shù)作為血管內(nèi)治療的主要手段，一直被指南推薦為急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，2018年我國腦卒中診治指南進(jìn)一步升級了血管內(nèi)治療的推薦等級，且將血管內(nèi)治療的適應(yīng)人群由腦梗死6 h以內(nèi)的患者放寬至腦梗死6 h以上的部分患者〔4〕。數(shù)字減影血管造影(DSA)是目前支架取栓術(shù)的主要輔助神經(jīng)介入手段，然而，傳統(tǒng)術(shù)中二維(2D)-DSA成像存在透視可見度不理想及術(shù)中定位不準(zhǔn)確的缺陷，與其相比，三維(3D)-DSA大大減少了偽影，且不要求最佳投影，因?yàn)橹亟Ｐ涂梢栽谌我夥较蛏闲D(zhuǎn)〔5〕。此外，研究表明，3D-DSA在評估血管形態(tài)方面優(yōu)于傳統(tǒng)的2D-DSA〔6〕。本研究擬探討3D-DSA技術(shù)支持下支架取栓術(shù)對老年急性腦梗死患者的療效。

1 資料與方法

1.1資料 選取2018年1月至2020年1月海南省人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會的2018年腦卒中診斷治療指南診斷為缺血性腦卒中；年齡>60歲；為首次發(fā)病，血管內(nèi)治療時間距發(fā)病<6 h；血壓<180/100 mmHg；無凝血功能障礙或近期大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月內(nèi)有顱腦外傷或心肌梗死病史；存在DSA禁忌證；存在急慢性感染；合并腦出血；合并嚴(yán)重臟器功能損害；存在活動性出血或嚴(yán)重創(chuàng)傷；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。采用系統(tǒng)抽樣法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各60例，對照組男31例，女29例，平均年齡(63.5±5.4)歲；實(shí)驗(yàn)組男30例，女30例，平均年齡(64.8±4.9)歲；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者簽署書面知情同意書。

1.2治療方案 對照組予阿替普酶0.9 mg/kg或尿激酶100萬IU靜脈推注溶栓+傳統(tǒng)2D-DSA引導(dǎo)支架取栓術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組在靜脈溶栓基礎(chǔ)上使用3D-DSA引導(dǎo)支架取栓術(shù)，3D-DSA 使用Philips FD20儀器：將C臂圍繞受試者頭部縱軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集，C臂旋轉(zhuǎn)角度為240°，速率為58.5°/s，影像采集頻率4～6 f/s，采用碘佛醇370 mgI/ml作為造影劑，流速4～6 ml/s，注射對比劑速率為3～4 ml/s，注射總量15～20 ml，時間持續(xù)4.1 s，曝光延時1.5～3.5 s。將旋轉(zhuǎn)采集的數(shù)傳輸至3D-RSA工作站進(jìn)行處理，首先建立3D血管樹結(jié)構(gòu)模型，然后在阻塞血管的基礎(chǔ)上調(diào)整矩陣和容積尺寸進(jìn)行2～3次重建，以使三維影像呈現(xiàn)較強(qiáng)的立體感，為獲取理想的血管造影圖像，在直方圖功能面板上對滑桿控制器進(jìn)行調(diào)整。使用3D-RSA的測量工具對受累血管的閉塞嚴(yán)重程度進(jìn)行評估并模擬支架置入。自動選擇模式以呈現(xiàn)最佳的血管投影角度并再次造影獲取呈現(xiàn)效果最佳的圖像。支架取栓術(shù)在局部麻醉下，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺導(dǎo)入動脈鞘，直至閉塞責(zé)任血管，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入，延長導(dǎo)管置入支架，撤回導(dǎo)管后通過支架取出血栓，造影確認(rèn)無誤后撤回支架，再次造影明確取栓成功后撤回動脈鞘，縫合切口敷料覆蓋加壓包扎。24 h后復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血后予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司國藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，如有顱內(nèi)出血則禁用抗血小板藥物，應(yīng)用常規(guī)腦神經(jīng)營養(yǎng)抗水腫降顱壓藥物對癥支持。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者入院時、治療24 h后、治療3 d后美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS評分是最常用的評估患者神經(jīng)功能受損及恢復(fù)情況的腦卒中評分量表，包括意識、語言、運(yùn)動感覺等11個方面，總分42分，分?jǐn)?shù)越低說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。血管再通情況：完全灌注及部分灌注視為血管再通，并根據(jù)NIHSS評分評估患者治療效果：治療24 h后NIHSS評分下降>6分為顯效，3～6分為有效，<3分為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較兩組殘余血管閉塞情況、顱內(nèi)出血情況，且隨訪患者治療3個月后的病死率。

1.4統(tǒng)計方法 使用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.09,P=0.04)，見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%),n=60〕

2.2兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組入院時NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h及3 d實(shí)驗(yàn)組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較分，n=60)

2.3兩組血管再通情況比較 實(shí)驗(yàn)組總再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.66,P=0.03)，見表3。

表3 兩組血管再通情況比較〔n(%),n=60〕

2.4兩組預(yù)后情況比較 實(shí)驗(yàn)組治療后殘余血管閉塞≤30%高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組顱內(nèi)出血率、3個月內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

DSA是目前實(shí)現(xiàn)腦血管結(jié)構(gòu)可視化的標(biāo)準(zhǔn)方法〔7〕。3D-DSA的原理是從對比增強(qiáng)的圖像中采用數(shù)字計算技術(shù)減去非穿透增強(qiáng)的掩模圖像，用以獲得沒有顱骨等組織重疊的血管3D圖像。與傳統(tǒng)的2D-DSA檢查相比，3D-DSA具有分辨率高、檢查時間短、造影劑用量少的特點(diǎn)，特別適合于血管成像，特別是在血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的情況下，3D-DSA可提高醫(yī)生對血管病變及其與鄰近血管結(jié)構(gòu)空間關(guān)系的理解〔8～10〕。

在腦梗死支架取栓術(shù)中，3D-DSA有巨大優(yōu)勢，首先，其對于腦血管解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯示能幫助介入科醫(yī)師迅速準(zhǔn)確定位到責(zé)任血管且選取最佳圖像，使責(zé)任血管與射線垂直，而其曲度與增強(qiáng)器平行，從而獲得顯示血管形態(tài)的最佳角度且為臨床血管內(nèi)治療提供最佳入路參考〔11，12〕；其次，3D-DSA能精準(zhǔn)測量責(zé)任血管的閉塞程度及位置且模擬支架置入，從而輔助臨床醫(yī)師分析評估患者治療適應(yīng)證且為其選擇合適的支架型號提供參考〔13，14〕；更重要的是，3D-DSA 能利用矢狀面觀察責(zé)任血管內(nèi)部形態(tài)包括血栓的形態(tài)如扁平形、蕈傘形或環(huán)形，血栓的大小及其延伸長度，從而指導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入的路徑及其角度，幫助其順利到位，達(dá)到最佳血管再通效果，提高治療效果〔15，16〕。

本研究結(jié)果表明，3D-DSA相比2D-DSA更能提高支架取栓術(shù)的療效；3D-DSA引導(dǎo)下的支架取栓術(shù)相比2D-DSA短期神經(jīng)功能恢復(fù)更為理想；3D-DSA相比2D-DSA能更好地實(shí)現(xiàn)術(shù)后血管再通，達(dá)到理想的手術(shù)結(jié)局；3D-DSA技術(shù)支持下的支架取栓術(shù)還有待后續(xù)樣本量更大、隨訪時間更長的研究進(jìn)一步確認(rèn)其遠(yuǎn)期療效。

綜上，3D-DSA技術(shù)支持下支架取栓術(shù)對于老年急性腦梗死患者有較好的血管再通率，可有效恢復(fù)患者神經(jīng)功能。