萬(wàn)瑩 任玨輝 楊敏 黃國(guó)祥

(南通市第一人民醫(yī)院 1老年科，江蘇 南通 226001；2神經(jīng)內(nèi)科)

大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型急性腦梗死(AIS)占腦血管疾病的70%～80%〔1〕，由顱內(nèi)動(dòng)脈主干或分支血流減少或中斷導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧性神經(jīng)功能受損性疾病，臨床致殘率和死亡率較高〔2〕，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致AIS的主要原因之一〔3〕，血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2作為一項(xiàng)新型炎性標(biāo)志物與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切的關(guān)系〔4〕。單核細(xì)胞趨化因子(MCP)-1是診斷AIS最有價(jià)值的生物標(biāo)志物之一〔5〕。微栓子信號(hào)(MES)是AIS發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔6〕。為提高AIS發(fā)生后老年患者生存質(zhì)量，預(yù)防短期預(yù)后不良結(jié)局，本研究探討AIS發(fā)生后老年患者血清Lp-PLA2、MCP-1、MES的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集212例南通市第一人民醫(yī)院2015年10月至2017年10月神經(jīng)內(nèi)科收治的LAA型AIS老年患者臨床資料，所有受試者接受治療：阿司匹林腸溶片0.1 g/次，1次/d，用以抗血小板聚集，阿伐他汀20 mg/次，1次/d，用以調(diào)節(jié)血脂，依達(dá)拉奉靜脈滴注，30 mg/次，2次/d，用以清除氧自由基，同期給予降低血壓及調(diào)整血糖等常規(guī)治療。依據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分判定發(fā)病14 d內(nèi)老年患者臨床結(jié)局，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好組，共122例，mRS評(píng)分>2分為預(yù)后不良組，共90例，兩組性別、年齡、學(xué)歷、體重指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病、尿酸、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、吸煙、飲酒和住院時(shí)間等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)和同型半胱氨酸(Hcy)明顯升高(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014 年中國(guó)AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)相關(guān)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、大腦前、中和后動(dòng)脈閉塞或狹窄率≥50%；起病3 d以內(nèi)；首次診斷AIS；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌腁IS，如出血性、心源性AIS等；先天發(fā)育異常；凝血功能障礙；既往AIS病史；合并腫瘤、感染；自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全；臨床資料不全。

1.3方法

1.3.1外周血的生化指標(biāo)及炎癥指標(biāo) 所有受試者于清晨采集空腹靜脈血2～5 ml，室溫下靜置30 min后，取血清于離心管，TGI-16型高速離心機(jī)(上海醫(yī)用分析儀器廠)3 000 r/min離心15 min，取上層液，保存于-20℃低溫冰箱(日本三洋電器股份有限公司)待檢。采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)TC、TG、BUN和Scr；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)CRP、BNP和Hcy。

1.3.2心功能 采用雙平面成像觀察所有受試者的左心超聲心動(dòng)圖圖像，記錄LVEF。

1.3.3血清Lp-PLA2和MCP-1檢測(cè) 雙抗體夾心ELISA檢測(cè)“1.3.1”項(xiàng)下血清Lp-PLA2和MCP-1水平，試劑盒均購(gòu)于上海西唐生物技術(shù)公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)流程。

1.3.4MES檢測(cè) 采用自帶栓子狗自動(dòng)監(jiān)測(cè)軟件的Embo-dop 型經(jīng)顱多普勒超聲(德國(guó)DWL公司)于患者入院 24 h 內(nèi)行MES監(jiān)測(cè)，探頭頻率2 MHz，檢測(cè)時(shí)間為1 h?；颊甙察o狀態(tài)下，透過(guò)顳窗探及大腦中動(dòng)脈，固定探頭，在大腦中動(dòng)脈起始段或其狹窄遠(yuǎn)端監(jiān)測(cè)血流信號(hào)，在56 mm和65 mm兩個(gè)深度監(jiān)測(cè)微栓子，取樣容積為6～12 mm，掃描速度為 6 s，結(jié)合栓子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄栓子數(shù)目、信號(hào)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及位置，檢測(cè)過(guò)程中降低增益和發(fā)射功率。檢查完畢，回放監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，確認(rèn)MES信號(hào)。MES陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流信號(hào)強(qiáng)度較背景血流信號(hào)增多≥3 dB，且持續(xù)時(shí)間≤300 ms；單向血流頻譜；“劈啪”或“鳥(niǎo)鳴”聲頻信號(hào)出現(xiàn)在心動(dòng)周期任意時(shí)期；兩個(gè)檢測(cè)深度之間存在時(shí)間延遲〔8〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清Lp-PLA2、MCP-1和MES陽(yáng)性檢出比較 預(yù)后良好組血清Lp-PLA2、MCP-1水平和MES陽(yáng)性率均明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2影響LAA型AIS老年患者預(yù)后的Logistic回歸分析 將兩組TC、TG、BUN、Scr、CRP、BNP、Hcy、LVEF及血清Lp-PLA2、MCP-1和MES作為自變量，預(yù)后良好及不良作為因變量，Logistic回歸分析顯示Lp-PLA2、MCP-1和MES均為影響LAA型AIS老年患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組血清Lp-PLA2、MCP-1和MES陽(yáng)性檢出比較

表3 影響LAA型AIS老年患者預(yù)后的Logistic分析

2.3血清Lp-PLA2、MCP-1預(yù)測(cè)LAA型AIS預(yù)后不良的價(jià)值 以mRS為診斷LAA型AIS患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，血清 Lp-PLA2和MCP-1為應(yīng)變量，ROC分析Lp-PLA2、MCP-1預(yù)測(cè)LAA型AIS患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.761(95%CI:0.364～0.951) 和0.803(95%CI:0.271～0.806)，血清Lp-PLA2和MCP-1預(yù)測(cè)LAA型AIS患者預(yù)后不良的最佳臨界值分別為255.30 μg/L和263.25 pg/ml，靈敏度和特異度分別為83.16%和81.64%；64.61%和71.52%，見(jiàn)圖1。

圖1 血清Lp-PLA2、MCP-1預(yù)測(cè)LAA型AIS預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

AIS是嚴(yán)重危害人類生命與健康的腦血管疾病，我國(guó)每年新發(fā)AIS病例超過(guò) 200 萬(wàn)人，且呈逐漸上升趨勢(shì)〔9〕。動(dòng)脈粥樣硬化在AIS發(fā)病和病情進(jìn)展過(guò)程中有著十分重要的作用，而近年來(lái)研究更加關(guān)注炎癥反應(yīng)在腦缺血及再灌注損傷中的作用。

Lp-PLA2 是一種磷脂酶，在炎癥反應(yīng)下由巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞等分泌，可催化炎性因子釋放，并參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展的各階段，是AIS風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)測(cè)健康人群進(jìn)展AIS風(fēng)險(xiǎn)〔10〕、AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔11〕和短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)后〔12〕。同時(shí)Lp-PLA2 可有效預(yù)測(cè)血管閉塞狀態(tài)〔13〕，血管閉塞狀態(tài)與患者預(yù)后密切相關(guān)，因此 Lp-PLA2 對(duì)AIS患者預(yù)后存在較高預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果提示血清Lp-PLA2可作為預(yù)測(cè)LAA型AIS預(yù)后的指標(biāo)，LAA型AIS患者預(yù)后隨著血清Lp-PLA2水平的增高而惡化，Lp-PLA2是影響LAA型AIS患者的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)血清Lp-PLA2水平預(yù)測(cè)LAA型AIS患者預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值。

MCP-1是一種單核細(xì)胞趨化活化因子，由76 個(gè)氨基酸殘基組成，主要誘導(dǎo)、趨化、激活單核或巨噬細(xì)胞引發(fā)炎性反應(yīng)，同時(shí)能提高黏附分子和炎性因子表達(dá)水平，加重炎癥反應(yīng)〔14〕。AIS患者血清MCP-1表達(dá)顯著升高，其引發(fā)的炎癥反應(yīng)在缺血再灌注過(guò)程中起關(guān)鍵作用。汪翔等〔15〕發(fā)現(xiàn)AIS患者血清MCP-1水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)AIS患者半年內(nèi)預(yù)后有較高價(jià)值。本研究結(jié)果說(shuō)明LAA型AIS患者預(yù)后隨著血清MCP-1水平的增高而惡化，是預(yù)測(cè)AIS不良預(yù)后的可靠指標(biāo)。

MES是血流中超出正常紅細(xì)胞的成分，MES檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)AIS有重要的臨床價(jià)值，AIS發(fā)病48 h內(nèi)檢測(cè)到MES存在于7 d內(nèi)新發(fā)缺血病灶有關(guān)〔16〕，說(shuō)明MES可提示AIS短期不良預(yù)后。本研究結(jié)果說(shuō)明MES可預(yù)測(cè)LAA型AIS預(yù)后。但也有研究顯示AIS急性期患者監(jiān)測(cè)MES陽(yáng)性不能提示預(yù)后不良〔17〕，可能與動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中復(fù)雜炎癥反應(yīng)有關(guān)。