牛小虎 楊增志 楊良瑞

(青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 1心律失常1科，青海 西寧 810012；2冠心病2科)

心房顫動(房顫)是目前臨床上最常見的心律失常，也是最嚴重的房性心律失常，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點〔1〕，且患者發(fā)病年齡普遍較高〔2〕。一般認為高血壓和糖尿病等基礎性疾病是房顫的主要病因〔3〕。目前對于我國高原地區(qū)的房顫流行情況調查和診治現(xiàn)狀報道較少，但是有文獻報道但不同地域之間房顫的發(fā)病特點具有巨大差異〔4〕。房顫目前主要通過抗心律失常的藥物進行治療，但是在應用藥物治療過程中存在著藥物副作用及病情復發(fā)等問題〔5〕。近年來，經(jīng)導管射頻消融治療多用于藥物難以控制的陣發(fā)性房顫的一線治療〔6,7〕。尤其是通過Carto 3 三維重建圖像，可以在可視條件下完成射頻消融，有效地提高了治療的成功率〔8〕。本研究通過對比導管消融手術和藥物治療的療效和不良反應探討導管消融手術在高原地區(qū)老年患者中的應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇青海省心腦血管病專科醫(yī)院介入中心于2016年1月至2019年1月收治且進行導管消融手術的187例房顫患者作為研究組，選擇同時進行藥物治療的150例房顫患者作為對照組。研究組和對照組的病例均來源于青海省，具體來源地點包括西寧市，海北州祁連縣、共和縣和貴德縣，黃南州同仁縣，果洛州甘德縣，海西州格爾木市、德令哈市和都蘭縣，玉樹州玉樹市和囊謙縣?；颊咚诘氐乩砗０螢? 205～4 020 m。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料對比

1.2納入和排除標準 納入標準:①符合房顫診斷標準的患者〔9〕；②預計生存期大于1年；③左心房直徑小于50 mm。排除標準為：①室性心動過速；②患有心臟瓣膜性疾??；③患有嚴重的內分泌疾??；④患有肺動脈高壓；⑤患有血液??；⑥患有心臟以外多器官衰竭；⑦中途放棄治療或者失訪的患者。

1.3治療方法 對照組在臨床醫(yī)生指導下采用常規(guī)抗心律失常藥物進行治療，治療藥物包括Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。

研究組采用Carto 3影像整合系統(tǒng)的使用完成房顫導管消融手術進行治療，患者術前給予華法林口服，術中采用適量肝素抗凝。局部麻醉狀態(tài)下于患者鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺，分別置入7F和8F短鞘后送入將10極和4極的標測導管至冠狀靜脈竇和右心室。運用造影明確左右肺靜脈的切口，房間隔穿刺成功后將Lasso導管置于肺靜脈口，監(jiān)測肺靜脈電位。通過Swartz-SL1長鞘將生理鹽水灌注在消融導管中，到達左心房后對左心房進行三維結構重建并沿著左心房壁肺靜脈切口約1 cm的位置及側壁開口0.5 cm處設置環(huán)狀消融線，并沿著環(huán)狀消融線進行逐點消融〔10〕，消融終點為左右肺靜脈電位隔離，射頻消融終點為同側肺靜脈電位完全消失或在起搏點左心房和肺靜脈間傳導出現(xiàn)雙向阻滯〔11〕。研究組患者在術后均需在嚴格控制國際標準化比值(2～3)基礎上服用華法林或利伐沙班3個月，并且在臨床醫(yī)生指導下繼續(xù)采用常規(guī)抗心律失常藥物進行治療。

1.4指標觀察 分別于治療后1 d、治療后1個月和治療后6個月對研究組和對照組患者進行療效觀察，若期間內沒有發(fā)生心律失常發(fā)作視為治療有效。同時隨訪患者6個月內相關并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括出血、血腫、血栓栓塞及患者死亡。在治療前和治療后6個月對兩組患者的LAD和左心室射血分數(shù)(LVEF)進行檢查，并進行對比。

1.5統(tǒng)計分析 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、配對t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 治療后1 d、治療后1個月和治療后6個月，研究組治療有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期和遠期治療效果對比〔n(%)〕

2.2兩組治療前后的LAD和LVEF比較 治療前，兩組LAD和LVEF水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后6個月，研究組LAD水平顯著降低而LVEF水平出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)。治療后6個月，研究組LAD水平顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后LAD和LVEF對比

2.3兩組不良反應發(fā)生率 兩組治療中均無死亡病例出現(xiàn)，對照組出血2例，血腫1例；研究組出血1例、血腫1例、血栓栓塞1例；兩組不良反應比例比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

房顫能夠導致心力衰竭、猝死和冠脈綜合征等多種并發(fā)癥，屬于心血管事件的高危風險因素〔12〕。目前房顫在我國的發(fā)病率為0.61%〔13〕，高于國際平均水平。我國地域廣闊，西部偏遠地區(qū)人群特征及醫(yī)療衛(wèi)生水平與其他地區(qū)特點不同。本研究中病例全部來自青海省，其中包括了西寧市等城市居民也包括了玉樹州等偏遠地區(qū)居民，所選病例所在區(qū)域海拔均在2 200 m以上，屬于高海拔的高原地區(qū)，而在研究中發(fā)現(xiàn)青海地區(qū)的房顫發(fā)病人群多為老年人，本研究也選擇年齡在70歲以上的老年人作為研究對象。

Carto 3 三維標測系統(tǒng)導管消融術的作用原理是將電極導管靜脈或動脈穿刺送入心腔，釋放射頻電流而引起局部心內膜和心內膜下部分心肌凝固性壞死，以阻斷房顫等快速心律失?！?4〕。本研究中，相對于對照組患者的抗心律失常藥物藥物治療，研究組患者采用導管消融術治療后療效明顯提高，本研究中選擇的3個時間點中，研究組的治療效果均明顯好于對照組。前期研究顯示，三維指導下的導管消融術應用于陣發(fā)性房顫治療，5年成功率可達80%〔15〕，而本研究說明導管消融術在高原地區(qū)的老年房顫患者中治療效果明顯。

LAD在射頻消融術治療房顫和對房顫的復發(fā)都有一定的影響，而LVEF則能夠體現(xiàn)心臟泵血功能的變化〔11,16〕。本研究提示射頻消融術的應用對于患者房顫的治療更明顯；心功能改善更明顯。

目前已有的報道中，射頻消融術治療房顫過程中的并發(fā)癥主要有心臟功能異常、出血、血腫和血栓栓塞等〔12〕，本研究提示射頻消融術治療高原地區(qū)老年房顫患者沒有引起過多的并發(fā)癥。