指 導(dǎo)：譚 鳴 馮曉源

主 審：劉士遠(yuǎn)5 金征宇5 盧光明5 陳克敏 3

執(zhí)筆人員：蕭 毅2 ，3 朱 巍2

通信作者：王培軍1，2 ，5 朱文珍4 李 克2 ，3 施裕新2

2019 年底，全國出現(xiàn)了以武漢地區(qū)為主的乙類傳染病新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎。截至2020 年3 月5 日，全國累計(jì)確診病例8 萬余例。2020 年2 月11 日，WHO 在日內(nèi)瓦召開了首屆冠狀病毒全球研究與創(chuàng)新論壇，正式宣布此型冠狀病毒所致疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱為“COVID-19（coronavirus disease 19）”[1]。

新冠肺炎是以肺部炎性病變?yōu)橹鞯囊翌悅魅炯膊。梢鹦呐K、腎臟、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀。病原為β 屬的新型冠狀病毒。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。影像學(xué)檢查在疾病診斷和治療評(píng)估中有重要作用。為使影像工作者熟悉新冠肺炎的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征，同時(shí)在影像學(xué)檢查過程中防止院內(nèi)交叉感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定新型冠狀病毒肺炎影像檢查與感控指導(dǎo)意見，供影像科參照?qǐng)?zhí)行。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒肺炎即 COVID-19，病原體為新型β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 ～140nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別?，F(xiàn)有研究[2-3]顯示新型冠狀病毒與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)到85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96 小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6 天。2020 年2 月11 日，國際病毒分類委員會(huì)（ICTV）宣布，新型冠狀病毒的正式病毒分類為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2）[4]。該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn) [5-9]

（一）傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

（二）傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

（三）易感人群

人群普遍易感。男女比例基本相當(dāng)，男性略多。整個(gè)年齡段均可感染，以30 ～65 歲年齡段分布為主，15 歲以下少見。

三、病理改變[9]

根據(jù)目前有限的尸檢和穿剌組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。

（一）肺臟

（1）大體觀：肺臟呈不同程度的實(shí)變。

（2）光鏡：①充血、水腫、滲出：肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。肺泡隔血管充血和水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。②出血和壞死：肺組織灶性出血和壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。③增生：Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

（3）電鏡：支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。

（4）免疫組化：免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原陽性。

（5）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)：反轉(zhuǎn)錄（RT）-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。

（二）脾臟、 肺門淋巴結(jié)和骨髓

脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T 和CD8+T 細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

（三）心臟和血管

心肌細(xì)胞可見變性和壞死， 間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落和內(nèi)膜炎癥及血栓形成，包括嚴(yán)重的出血和肺臟、心臟、肝臟、腎臟微血栓的形成。

（四）肝臟和膽囊

體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性，灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤；肝血竇充血， 匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，微血栓形成。 膽囊高度充盈。

（五）腎臟

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性或脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。

（六）其他器官

腦組織充血和水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。

四、臨床特點(diǎn) [5-9]

（一）臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，新型冠狀病毒感染的潛伏期為1 ～14 天，多為3 ～7 天。

以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞，流涕，咽痛，肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，可無肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．一般檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。 多數(shù)患者 C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

2． 病原學(xué)及血清學(xué)檢查

（1）病原學(xué)檢查：采用RT-PCR 或/和下一代測(cè)序（NGS）方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。

（2）血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM 抗體多在發(fā)病3 ～5 天開始出現(xiàn)陽性，IgG 抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4 倍及以上增高。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

（一）疑似病例

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。

1．流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（4）聚集性發(fā)?。? 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。

2．臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。

（2）具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征。

（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的 3 條。

（二）確診病例

疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者。

1．實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。

2．病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3．血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期有4 倍及以上升高。

六、臨床分型[9]

（一）輕型

臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)。

（三）重型

1．成人符合下列任何一條

（1）呼吸窘迫，RR ≥30 次/分。

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。

（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0．133kPa）。

高海拔（海拔超過1000m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x[大氣壓（mmHg）/760]。

肺部影像學(xué)顯示24 ～48 小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。

2．兒童符合下列任何一條

（1）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR ≥50 次/分；1 ～5 歲，RR ≥40 次/分；＞5 歲，RR ≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響。

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%。

（3）輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，問歇性呼吸暫停。

（4）出現(xiàn)嗜睡、驚厥。

（5）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

（四）危重型

符合以下情況之一者。

（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣。

（2）出現(xiàn)休克。

（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護(hù)治療。

七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

（一）成人

（1）外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降。

（2）外周血炎癥因子如IL-6、C 反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升。

（3）乳酸進(jìn)行性升高。

（4）肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（二）兒童

（1）呼吸頻率增快。

（2）精神反應(yīng)差，嗜睡。

（3）乳酸進(jìn)行性升高。

（4）影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液，或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展。

（5）3 月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。

八、影像學(xué)檢查技術(shù)

（一）常用檢查方法

1．DR：密度分辨率低、前后重疊等因素容易造成漏診，不建議用于疑似患者的首選檢查。但其成像便捷，輻射劑量低，可用于危重患者的復(fù)查。

2．CT：密度分辨率和空間分辨率均高，強(qiáng)烈推薦作為新冠肺炎首選影像學(xué)檢查方法。較之DR 可以發(fā)現(xiàn)肺部微小病變及位于胸膜下或隱匿部位的病灶，有利于早期肺部炎癥的檢出，并能及時(shí)準(zhǔn)確顯示病變的演變。一般采用薄層CT 平掃，不需要增強(qiáng)掃描。

（二）影像學(xué)檢查方案

1．DR 攝片

（1）攝影距離：180cm。

（2）曝光條件：建議使用一般電壓的攝影方法，電壓 80kV 左右，采用自動(dòng)曝光技術(shù)。

（3）攝影體位：后前位，雙手背放在髂骨上或抱住探測(cè)器，肩部下垂、上臂內(nèi)旋，頭稍后仰，下頜置探測(cè)器上緣之上，中心線對(duì)準(zhǔn)第六胸椎水平處垂直于探測(cè)器入射。

（4）防護(hù)要求：使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。

（5）呼吸要求：深吸氣末屏氣采集。

注意去除患者體外異物。曝光條件應(yīng)使密度層次豐富，對(duì)比度適當(dāng)，無模糊現(xiàn)象。能分辨肺野與縱隔、胸壁、肩部軟組織的層次，肺紋理清晰可見。

2．CT 掃描

（1）掃描方案：采取常規(guī)胸部 CT 掃描參數(shù)，一般采用螺旋掃描，開啟自動(dòng)管電壓或固定管電壓，使用智能輻射劑量跟蹤技術(shù)（50 ～350mAs）。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時(shí)間，采用大螺距1．5 ～1．7，加大準(zhǔn)直器寬度，以減少患者呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。掃描范圍從肺尖掃至膈底，不能長時(shí)間屏氣的重癥患者從膈底部掃至肺尖。

（2）圖像重建：在常規(guī)5mm 層厚重建基礎(chǔ)上，增加1mm 層厚的肺窗重建。利用多種三維后處理重建技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行全面觀察，推薦使用多平面重建（multi-planner reinformation， MPR）技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行冠、矢、任意角度斷面圖像重建。使之更精確地顯示病變形態(tài)、分布和病灶內(nèi)血管支氣管改變等影像特征。

（三）胸部CT 檢查后綜合診斷流程

見圖1。

九、影像學(xué)表現(xiàn)

（一）DR 胸部攝片

DR 密度分辨率低且前后影像重疊，早期易漏診。隨著病情進(jìn)展，病灶變大和/或密度增高時(shí)，可以表現(xiàn)為相應(yīng)的影像學(xué)特征[8-9]（圖2，3）。

圖1 胸部CT 檢查后綜合診斷流程。

1．早期：病變初期胸部攝片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。

2．進(jìn)展期：兩肺中外帶的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影。

3．重癥期：患者雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分融合成大片狀實(shí)變，可有少量胸腔積液。病變進(jìn)展為危重型，可表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)，可以伴有少量胸腔積液。

4．吸收期：原病灶變小、變少、變淡，或演變?yōu)槔w維索條樣影。

（二）胸部 CT

胸部 CT 可呈現(xiàn)病毒性肺炎相關(guān)影像學(xué)特征改變，并具有一定的特點(diǎn)。

常見征象：兩肺多發(fā)，常累及多葉段；肺外周胸膜下分布為主；磨玻璃陰影，實(shí)變影，結(jié)節(jié)影或索條影和鋪路石征。

少見征象：胸腔積液，淋巴結(jié)腫大，單發(fā)結(jié)節(jié)等。

基于目前的臨床實(shí)踐[10-13]，根據(jù)病變特點(diǎn)及隨訪變化，將 COVID-19 胸部CT 表現(xiàn)分為四個(gè)階段：早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收期。

圖2 男，56 歲，湖北人，2020 年1 月30 日因發(fā)熱2 天伴咽痛咳嗽就診發(fā)熱門診，胸片陰性（早期）。1 月23 日由湖北宜昌返滬。2 月5 日確診。

各期主要的影像學(xué)特征為：

1．早期：病毒核酸檢測(cè)可為陰性，臨床相關(guān)癥狀無或輕微（圖4 ～7）。

（1）病灶數(shù)目：多發(fā)病灶為主，少數(shù)為單發(fā)。

（2）病灶分布：肺外周分布為主，葉段分布或不按葉段分布，部分沿氣管支氣管束分布，可多葉分布，下葉多見。

（3）病灶形態(tài)：不規(guī)則斑片狀影；楔形或扇形；長軸多平行于胸膜；可多種形態(tài)并存。

（4）病灶邊界：多數(shù)邊緣不清，部分邊緣清晰。

（5）病灶密度：多以磨玻璃密度影或混雜磨玻璃密度影為主。

（6）伴隨征象：暈征；反暈征；小葉間隔增厚；鋪路石征；病變內(nèi)支氣管壁輕度增厚、血管增粗。

（7）少見征象：胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大。

2．進(jìn)展期：病毒核酸檢測(cè)多為陽性，也可為陰性。病灶短期內(nèi)變化較快，多伴有相應(yīng)的臨床癥狀（圖8，9）。

（1）數(shù)目增多：多發(fā)病灶，新病灶 CT 表現(xiàn)與上述早期病灶相似。病灶亦可此消彼長。

（2）范圍擴(kuò)大：病變范圍擴(kuò)大，可由胸膜下向肺門區(qū)域延伸，由非對(duì)稱分布可演變?yōu)榈頎罡淖儭?/p>

（3）形態(tài)改變：病灶可融合實(shí)變或部分吸收，融合后病變范圍和形態(tài)發(fā)生變化，可不按葉段形態(tài)。

圖4 女性，31 歲，發(fā)熱1 天，武漢回滬史。兩肺外周見多發(fā)類圓形磨玻璃密度影（白色箭頭），密度不均勻，以左肺下葉為主；病灶局限，未見累及整個(gè)肺段。

圖5 女，50 歲，有疫區(qū)旅游史，發(fā)熱，最高溫度40℃，干咳。右肺下葉后基地底段見磨玻璃密度為主的病灶，內(nèi)見增粗血管穿行（黑色箭頭）和支氣管充氣征（白色箭頭）。

圖6 男，53 歲，無疫區(qū)接觸史，溫州出差，發(fā)熱，咳嗽、咳痰。兩肺見磨玻璃密度影伴局部少許實(shí)變，左肺下葉呈鋪路石征改變（白色箭頭），右肺上葉見暈征（黑色箭頭）。

圖7 女，63 歲，武漢居住史，發(fā)熱，最高溫度38．5℃，右肺下葉見磨玻璃密度及實(shí)變影，病灶外周密度高于中心，呈反暈征改變（白色箭頭）。

圖8 男性，25 歲；發(fā)熱、咳嗽8 天； 發(fā)病20 天前于廣州食用蛇肉。兩肺多發(fā)團(tuán)片狀實(shí)變影，周圍可見磨玻璃密度影，病灶內(nèi)可見支氣管充氣征（黑色箭頭）；病灶邊界不清。

圖9 女性，64 歲，乘火車回滬途中，經(jīng)過武漢，發(fā)熱，最高39℃，伴咳嗽，無咳痰，無胸悶氣促，左肺下葉磨玻璃密度影，部分實(shí)變，可見支氣管充氣征（黑色箭頭）及支氣管擴(kuò)張（白色箭頭）。

（4）密度改變：病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變。實(shí)變內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張，可見亞段性肺不張，少許纖維化。

3．重癥期：病毒核酸檢測(cè)為陽性，進(jìn)展快，病變廣，臨床癥狀重(圖10)。

（1）進(jìn)展速度：可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展，有研究顯示24 ～48 小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%以上。

（2）累及范圍：彌漫分布，累及肺中心及外周，雙肺2/3 以上肺野被病變累及時(shí)，呈“白肺”表現(xiàn)。

（3）病灶密度：常見多發(fā)斑片狀混合密度灶；可見雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，其內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張，鄰近的非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)，膈面升高。

（4）伴隨征象：葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚；可見少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。

（5）其他：合并其他類型感染者病變形態(tài)更為多樣，可混雜繼發(fā)病變的影像學(xué)表現(xiàn)。

4．吸收期：病灶減少，密度減低或纖維化改變?；颊呓?jīng)過臨床治療，病情趨向穩(wěn)定（圖11）。

（1）病變演變：病灶數(shù)目減少，病變范圍縮小。亦可在主要病變吸收的同時(shí)，其他區(qū)域新發(fā)散在小病灶。

（2）病變密度：磨玻璃影可完全吸收，實(shí)變區(qū)密度逐漸減低，或?yàn)樗鳁l影。

（3）伴隨征象：胸腔積液吸收，胸膜增厚程度減輕或恢復(fù)正常。

5．出院標(biāo)準(zhǔn)

（1）體溫恢復(fù)正常3 天以上。

（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善或病變基本吸收。

（4）連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 小時(shí)）。

滿足以上條件者可出院。

圖10 男性，62 歲，發(fā)熱3 天，有武漢接觸史。兩肺見多發(fā)大片狀磨玻璃密度，小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈鋪路石征及“白肺”表現(xiàn)。

圖11 男性，64 歲，發(fā)熱10 天，久居上海，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，有歐洲旅游史。A ～D．分別是入院3 天，7 天，17 天和20 天后的影像表現(xiàn)；A、B．為進(jìn)展期，兩肺散在磨玻璃密度影，部分實(shí)變，可見支氣管充氣征；C、D．為吸收期，治療后病灶數(shù)目減少，病變范圍縮??；磨玻璃密度影及實(shí)變密度影基本吸收，可見條索影。

（二）鑒別診斷

新冠肺炎影像具有病毒性肺炎影像的基本特征，但缺乏特異性，且因患者年齡、免疫狀態(tài)、臨床治療、基礎(chǔ)病變等因素而變得表現(xiàn)多樣。在診斷中，必須注意與其他病毒性肺炎及非病毒感染的肺炎、非感染性疾病鑒別[14-18]。

1．其他病毒性肺炎（表1）：我國免疫功能正常成人社區(qū)獲得性肺炎檢測(cè)到病毒的比例為15．0%～34．9%，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊，如斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

掌握流行病學(xué)特點(diǎn)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征是診斷的關(guān)鍵[18]。高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其要注意流行病學(xué)線索。最終診斷依賴病原學(xué)及血清學(xué)檢查。

2．非病毒感染的肺炎：新冠肺炎需要與非病毒感染的肺炎相鑒別，主要與細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎等疾病相鑒別，需根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、流行病學(xué)史進(jìn)行綜合鑒別(表2)。

3．非感染性疾病肺部累及 ：一些非感染性疾病肺部累及可與病毒性肺炎有著相似的影像學(xué)表現(xiàn)，注意需要除外非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、血管炎、機(jī)化性肺炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等疾病。

影像特征相近時(shí)，通過流行病學(xué)史、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀、病變演變特征可以鑒別。

表1 病毒性肺炎鑒別診斷要點(diǎn)

（三）影像診斷報(bào)告書寫

影像診斷報(bào)告書寫應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)《放射科質(zhì)控規(guī)范》及上海市放射診斷質(zhì)控要求，對(duì)病變特征進(jìn)行詳細(xì)描述。診斷結(jié)論要清楚回答臨床關(guān)心的問題，尤其是發(fā)熱門診來源的患者或疑似病例，要體現(xiàn)新冠肺炎診斷傾向性結(jié)論。

1．病毒核酸結(jié)果陽性或血清新型冠狀病毒特異性IgM、IgG 抗體檢測(cè)異常者

（1）影像檢查未見異常，需要提示短期復(fù)查。

（2）影像表現(xiàn)典型者，肯定診斷；隨訪病例，明確動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，如進(jìn)展或吸收等。

2．病毒核酸或血清新型冠狀病毒特異性IgM、IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果未知或陰性者

（1）影像檢查未見異常，但有臨床癥狀和血常規(guī)檢查異常者需要提示短期復(fù)查。

（2）影像檢查發(fā)現(xiàn)病變，首先判斷是否為感染性病變，其次判斷是否為病毒性感染，然后結(jié)合影像學(xué)特征或病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果來判斷是否新冠肺炎。

要以影像學(xué)表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，以得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。影像報(bào)告應(yīng)在1 小時(shí)內(nèi)完成，如懷疑新冠肺炎可能，按影像科危急值報(bào)告處理。

（四）影像學(xué)價(jià)值與限度

影像檢查，特別是CT 可發(fā)現(xiàn)該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評(píng)估療效及預(yù)后，為新冠肺炎診斷的首選影像檢查。影像檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源，為隔離提供依據(jù)，但診斷中需要關(guān)注以下兩個(gè)問題。

1．影像表現(xiàn)與病毒核酸檢測(cè)結(jié)果不一致：部分疫情數(shù)據(jù)顯示，病毒核酸檢測(cè)陰性的人群中，胸部CT 存在新冠肺炎影像改變；病毒核酸檢測(cè)陽性的人群中，23．6%首次胸部CT 未見異常改變[19]；極少數(shù)臨床重癥患者（5．2%），整個(gè)病程胸部CT 都未見明顯異常。雖然，受標(biāo)本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、檢驗(yàn)質(zhì)控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測(cè)假陰性率較高，但核酸檢測(cè)依然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT 影像密度分辨率高，易顯示稍高密度小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評(píng)估的重要依據(jù)，同時(shí)需注意，單次CT 陰性不能作為排除該病的依據(jù)。

2．影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀嚴(yán)重程度不一致：大多數(shù)情況下，影像征象的變化和臨床癥狀有較高的一致性。但也存在臨床癥狀無或者輕微時(shí)，CT 已經(jīng)表現(xiàn)為肺部廣泛異常。在極少數(shù)臨床重癥患者中，肺部僅出現(xiàn)少許病灶。表明影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀嚴(yán)重程度存在不一致性，其病理與影像機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

CT 影像對(duì)新冠肺炎篩查和診斷具有非常重要的價(jià)值，但診斷需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。

十、放射科感染控制

（一）科室感控布局

1．設(shè)發(fā)熱患者專用影像檢查區(qū)：各放射科應(yīng)根據(jù)本單位情況固定 CT 及DR 用于新型冠狀病毒感染或疑似患者掃描，不能與其他門診、急診及住院患者共用。隔離病房患者檢查首選移動(dòng) DR 檢查。

如因條件限制無法設(shè)置專用機(jī)房，應(yīng)在接受疑似患者檢查前疏散常規(guī)患者，在確診和/或疑似患者掃描結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)備和空氣消毒，再進(jìn)行常規(guī)患者的檢查。

建議設(shè)置單獨(dú)的“發(fā)熱門診”患者取報(bào)告處，設(shè)置明確標(biāo)識(shí)與指引，避免患者多次詢問及走動(dòng)。有條件的單位在發(fā)熱門診安裝自助打印機(jī)。隔離病房患者影像報(bào)告由隔離病房內(nèi)工作人員打印。

2．影像檢查區(qū)域?qū)嵭小叭齾^(qū)兩通道”管理：為防止交叉感染、放射科要按照院內(nèi)感染控制要求，明確劃分污染區(qū)，半污染區(qū)和清潔區(qū)，執(zhí)行嚴(yán)格消毒。污染區(qū)包括登記室、檢查室、候診區(qū)域、運(yùn)送通道、電梯和患者衛(wèi)生間；半污染區(qū)包括操作室和檢查室之間的通道；清潔區(qū)包括更衣室、診斷室、值班室、會(huì)議室和茶水間及庫房等。根據(jù)分區(qū)分別做好人員的感染防護(hù)和環(huán)境消毒工作。兩通道分為患者檢查通道和工作人員通道。禁止所有人員穿戴防護(hù)用品在不同區(qū)域之間走動(dòng)。

（二）檢查過程感染控制

1．檢查前準(zhǔn)備

（1）接診準(zhǔn)備：發(fā)熱門診患者檢查前，需由發(fā)熱門診工作人員事先和影像科溝通，影像科確認(rèn)上一例消毒隔離措施已完成，以避免患者在影像檢查區(qū)域長時(shí)間等待。關(guān)閉機(jī)房和操作間中央空調(diào)，開啟備用獨(dú)立空調(diào)，如果沒有備用獨(dú)立空調(diào)，做完檢查消毒后再開啟中央空調(diào)。檢查床鋪一次性中單，一人一單。

（2）患者準(zhǔn)備：發(fā)熱門診患者由發(fā)熱門診做好相應(yīng)級(jí)別防護(hù)，按指定專用路線到專用檢查設(shè)備處進(jìn)行檢查。疑似或確診患者由工作人員陪同。

2．檢查中防護(hù)

（1）技師防護(hù)：影像技師采用二級(jí)防護(hù)，必要時(shí)執(zhí)行三級(jí)防護(hù)。如果 CT 具備自動(dòng)定位和掃描參數(shù)設(shè)置功能，務(wù)必啟用，技師可以不接觸患者實(shí)現(xiàn)患者擺位。

（2）患者防護(hù)：發(fā)熱門診患者應(yīng)全程配戴醫(yī)用外科口罩或 N95 醫(yī)用防護(hù)口罩；去除體外干擾物品并放置在指定位置。如患者情況特殊需要家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同完成檢查，陪同人員防護(hù)要求不得低于二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，并做好患者和陪護(hù)人員的輻射防護(hù)。

3．檢查后消毒

（1）專用設(shè)備消毒：患者檢查完畢后，設(shè)備表面使用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒， 作用時(shí)間＞30 分鐘。注意避開操控平面等易滲透部件。不耐腐蝕的使用 2%雙鏈季銨鹽或 75%的乙醇擦拭消毒。有肉眼可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常規(guī)消毒。

（2）專用機(jī)房消毒：患者接觸的物體表面及機(jī)房地面使用2000mg/L 的含氯消毒液消毒。有肉眼可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒。操作中可使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，每日4 次使用紫外線照射消毒，每次60 分鐘。

（3）環(huán)境消毒：對(duì)疑似患者或者確診患者滯留的通道、候診區(qū)等，檢查結(jié)束后使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，終末使用過氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧消毒，同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)。

（4）非專用區(qū)域消毒方案：開窗通風(fēng)，每日2 ～3次，每次＞30 分鐘。空氣消毒，紫外線照射常規(guī) 30分鐘，2 次/日。物表采用浸泡、噴灑或酒精擦拭消毒，1000mg/L 含氯消毒液，作用時(shí)間＞30 分鐘。懷疑污染即刻消毒。

4．廢棄物管理

（1）患者所有的廢棄物和醫(yī)生防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行管理，要求雙層封扎、標(biāo)識(shí)清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

（2）醫(yī)療廢物收集流程，將感染性廢物（包括被患者血液、體液污染的物品，隔離患者產(chǎn)生的生活垃圾，使用后的一次性醫(yī)療器械用品如注射器、針頭等利器必須裝入利器盒中）裝入黃色醫(yī)療廢物收集袋，3/4 滿，袋內(nèi)噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，內(nèi)層鵝頸式封口，內(nèi)層袋表面噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，外層鵝頸式封口，貼專用標(biāo)識(shí)，外層袋表面再噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，置于科室醫(yī)療廢物暫存處存放。

（3）由保潔員或?qū)Ｂ氠t(yī)療廢物收集員穿戴個(gè)人防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）進(jìn)行感染性醫(yī)療廢物收集。做好交接登記，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)院暫存地點(diǎn)貯存。

（三）工作人員推薦防護(hù)級(jí)別

1．一級(jí)防護(hù)：普通門診，住院機(jī)房的技師，前臺(tái)登記人員和護(hù)士。

2．二級(jí)防護(hù)：急診機(jī)房的技師，前臺(tái)登記人員，護(hù)士和普通住院機(jī)房的床邊攝片技師。

3．三級(jí)防護(hù)：發(fā)熱門急診技師，隔離病房技師和床邊攝片技師。

（四）影像檢查感控流程簡(jiǎn)圖

見圖12。

（五）放射科人員組織架構(gòu)（圖13）

1．防控組：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合影像科實(shí)際情況劃分為“三區(qū)兩通道”，即污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，工作人員通道及患者通道；設(shè)置專用檢查路線、專用通道、專用機(jī)器和專用預(yù)約登記臺(tái)；根據(jù)防控標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合科室實(shí)際情況確定各崗位防控級(jí)別；科學(xué)合理地面對(duì)疫情。對(duì)工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本知識(shí)、醫(yī)療隔離技術(shù)規(guī)范、新冠肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行手衛(wèi)生、戴口罩、穿脫隔離衣，穿脫防護(hù)服等防控培訓(xùn)，對(duì)所有一線人員及重點(diǎn)工作區(qū)域人員加強(qiáng)培訓(xùn)。與患者接觸時(shí)，視情況做好相應(yīng)等級(jí)防護(hù)工作。

2．預(yù)約登記組：在不同患者檢查通道內(nèi)制定檢查路線引導(dǎo)指示牌及語音指示內(nèi)容，制作發(fā)放患者檢查告知書。

3．診斷組：積極學(xué)習(xí)掌握新冠肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)及防護(hù)知識(shí)，規(guī)定區(qū)域辦公，及時(shí)出具報(bào)告。遇到疑似患者按危急值流程處理，第一時(shí)間告知上級(jí)醫(yī)師審核并電話告知臨床醫(yī)生，同時(shí)電話告知機(jī)房嚴(yán)格消毒。做好個(gè)人防護(hù)工作，緊急情況下?lián)尵然颊弑仨毰c患者接觸時(shí)，視情況做好相應(yīng)等級(jí)防護(hù)工作。

4．技師組：按要求對(duì)患者進(jìn)行檢查，積極學(xué)習(xí)防護(hù)知識(shí)，依據(jù)崗位防控級(jí)別做好防護(hù)措施，在規(guī)定區(qū)域進(jìn)行防護(hù)用品穿戴及消毒。學(xué)習(xí)新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)，及時(shí)與診斷醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。

5．護(hù)理組：協(xié)助防控組制定各崗位防控級(jí)別并監(jiān)督落實(shí)情況，重點(diǎn)制定針對(duì)疫期的患者檢查及接觸防護(hù)策略，并對(duì)科室醫(yī)技人員進(jìn)行醫(yī)療廢物規(guī)范處理培訓(xùn)，加強(qiáng)一線技師標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)用品穿戴培訓(xùn)。

6．物資組：制定科室醫(yī)療物資管理使用辦法及使用計(jì)劃，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療物資領(lǐng)取、分發(fā)和登記，并協(xié)同護(hù)理組做好醫(yī)療廢物管理。

7．學(xué)生組：傳達(dá)大學(xué)及院方關(guān)于規(guī)培生及實(shí)習(xí)生的管理方案，避免讓學(xué)生在一線工作；通過在線方式進(jìn)行防控知識(shí)培訓(xùn)和考核。每天上報(bào)學(xué)生身體狀態(tài)并進(jìn)行記錄，提供心理疏導(dǎo)。

8．心理組：為科室人員提供心理疏導(dǎo)及幫助，了解醫(yī)技人員心理變化，尤其針對(duì)重點(diǎn)區(qū)域技師人員進(jìn)行日常解壓、疏導(dǎo)；如遇心理問題，迅速聯(lián)系院內(nèi)專業(yè)人員進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)處理。

9．質(zhì)控組：對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)科室各組工作，進(jìn)行意見匯總上報(bào)并提出改進(jìn)方案；對(duì)外與醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)處、急診科、保衛(wèi)科、信息處、后勤保障等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)。

10．宣傳組：宣傳最新的新冠肺炎診治及防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，宣傳抗疫期間的先進(jìn)人物和事跡，鼓舞工作士氣，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做到不確認(rèn)的事情不傳謠、不信謠。

圖12 影像檢查感控流程。

圖13 放射科人員組織架構(gòu)。

附一：感染防控防護(hù)級(jí)別

1．一級(jí)防護(hù)：適用于預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及感染科門診醫(yī)務(wù)人員，穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學(xué)史的戴 N95 防護(hù)口罩）、工作服和隔離衣（預(yù)檢分診必要時(shí)穿一次性隔離衣），必要時(shí)戴一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2．二級(jí)防護(hù)：適用于醫(yī)務(wù)人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動(dòng)，穿戴一次性工作帽、防護(hù)目鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或隔離衣、一次性乳膠手套和一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3．三級(jí)防護(hù)：適用于為疑似或確診患者實(shí)施產(chǎn)生氣溶膠操作者，如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物和體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時(shí)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面罩（或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套）、醫(yī)用防護(hù)口罩及防護(hù)服、一次性乳膠手套和一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

本文由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)，上海市放射診斷質(zhì)量控制中心，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)質(zhì)量控制與安全工作委員會(huì)牽頭完成。

指導(dǎo)：譚鳴、馮曉源

執(zhí)筆人員：蕭毅、朱巍

主審：劉士遠(yuǎn)、金征宇、盧光明、陳克敏

通信作者：王培軍、朱文珍、李克、施裕新

評(píng)審專家（按姓氏拼音排序）：韓萍、梁宗輝、劉愛蓮、彭衛(wèi)軍、史景云、陶曉峰、王悍、王嵩、汪登斌、夏黎明、徐海波、嚴(yán)福華、葉劍定、查云飛、詹松華、張偉國、鄭傳勝

參編專家（按姓氏拼音排序）：常時(shí)新、陳爽、陳惟、程英升、董偉華、范麗、付玏、黃丙倉、賈寧陽、金彪、李銘、李明華、李躍華、林光武、劉新疆、陸建平、倪炯、潘自來、彭屹峰、錢朝霞、強(qiáng)金偉、喬中偉、饒圣祥、沙炎、尚鳴異、宋黎濤、湯光宇、王偉、王忠敏、武鋼、席芊、徐英、許建榮、續(xù)晉銘、顏志平、楊繼金、楊秀軍、姚振威、曾蒙蘇、張國福、張佳胤、鐘玉敏、周滟、周正榮、朱海云