杜文斌　曹瑋奇　姚國華　張 帥　李爾濤　任 輝

[關鍵詞]十字形分牙法;下頜阻生牙;第三磨牙;拔牙

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0105-03

The Clinical Effect Analysis of the Cross-shaped Teeth Method in the Extraction of Low Impacted Teeth Aat the Mandibular Level

DU Wen-bin， CAO Wei-qi， YAO Guo-hua， ZHANG Shuai， LI Er-tao， REN Hui

（Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the application value of the cruciform tooth division method in the treatment of low-level mandibular impacted third molar extraction. Methods? A selection of 200 patients who were admitted to the Department of Stomatology of our hospital who were to be treated for the extraction of low-level impacted third molars of the mandible were divided into a study group （using a cross-shaped tooth extraction method） and a conventional group （using a micro Invasive tooth extraction method） 100 cases each. Results? The extraction time of the study group was lower than that of the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）， at the time of extraction， the HR value of the study group was lower than that of the conventional group （P<0.05）. 30min after the extraction， the DAS score of the study group was low In the routine group， the difference was statistically significant （P<0.05）， after the tooth extraction， the mouth opening restriction and swelling degree of the operation side were observed. The study group had lighter mouth opening restriction and swelling degree than the routine group，and the difference was statistically significant （P<0.05）， postoperative observation， the complication rate of the study group was 6.00% lower than that of the routine group 16.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The cruciform tooth division method has certain advantages over conventional minimally invasive tooth extraction in the treatment of impacted mandibular third molars，reducing surgical complications， reducing extraction time and bleeding， reducing patient tension， postoperative swelling， and restricted mouth opening degree.

Key words： cruciform tooth division method; impacted mandibular teeth; third molar; tooth extraction

下頜水平低位阻生第三磨牙口腔頜面外科常見的疾病，主要采取下頜第三磨牙拔除手術開展治療，由于阻生齒位置及牙根變異大，導致手術時間較長，術后反應較重，尤其以拔除復雜下頜水平低位阻生齒時最為明顯[1]。隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，臨床常采用微創(chuàng)拔除方法治療，該方法是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根，效果顯著，可以縮短手術時間，減輕患者痛苦，但是對于部分牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒則效果并不顯著，十字形分牙法通過牙頸部為中心做十字切割，可以解除牙根阻力，目前在臨床鮮有應用[2]。本研究分析了十字形分牙法在下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療中的作用，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院口腔科2019年1月-2020年10月收治的接受下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療的200例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為研究組（采用十字形分牙法實施牙拔除術）和常規(guī)組（采用微創(chuàng)拔牙方法），每組100例。納入標準：①術前CBCT檢查，選取下頜水平低位阻生且伴有牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的定義為復雜下頜水平低位阻生齒;②年齡19～55歲;③患者具有正常的理解、交流能力，能夠接受相關調查問卷;④術前凝血、心肺功能檢測正常;⑤本研究方案與相關醫(yī)學倫理學要求無相悖之處（醫(yī)學倫理學文件編號：院倫（辦）[2018]17號）。排除標準：①口腔感染性疾病;②口腔腫瘤;③糖尿病、甲狀腺功能障礙;④妊娠及哺乳期女性;⑤心肺功能性疾病;⑥其他類型禁忌證。

研究組：年齡20～55歲，平均（38.9±7.4）歲，其中男55例，女45例;去骨47例，吸煙史27例，飲酒史24例;常規(guī)組：年齡19～55歲，平均（39.6±8.0）歲，其中男61例，女39例;去骨53例，吸煙史22例，飲酒史20例。兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：常規(guī)組采用微創(chuàng)拔牙法。麻醉滿意后頰拉鉤頂部抵住下頜骨外斜嵴處黏膜繃緊軟組織，沿第二磨牙、第一磨牙牙齦緣切口至第一磨牙近中，骨膜分離器翻起軟組織瓣，磨除部分覆蓋牙冠骨質，暴露后磨除部分牙槽骨，切割牙冠解除骨及鄰牙阻力，取出分割牙冠，檢查牙槽窩，清理牙囊，生理鹽水沖洗后去除碎片和殘留物，對位開放式縫合組織瓣;研究組采用十字形分牙法實施牙拔除術。麻醉滿意后頰拉鉤頂部抵住下頜骨外斜嵴處黏膜繃緊軟組織，沿第二磨牙、第一磨牙牙齦緣切口至第一磨牙近中，骨膜分離器翻起軟組織瓣，磨除部分覆蓋牙冠骨質，暴露后磨除部分牙槽骨，以牙頸部為中心做十字切割，先在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側牙體和舌側牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內分別將頰側牙體和舌側牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根，檢查牙槽窩，清理牙囊，生理鹽水沖洗后去除碎片和殘留物，對位開放式縫合組織瓣。

1.3 觀察指標：對比兩組的拔牙時間、患者的血壓及心率變化、拔牙前后患者牙科焦慮值評分、術后患者的術側腫脹程度、張口受限程度及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 牙科焦慮值評分：采用改良的牙科焦慮量表（Dental anxiety scale，DAS）[3]進行評分，主要包括四個專項問題，每一個問題評分范圍1～5分，評分越高患者的焦慮程度越嚴重。

1.3.2 張口受限程度：用游標卡鉗測量，上下中切牙間距為測量標準距離。間距≥20mm為0度，間距15～20mm為Ⅰ度，間距10～25mm為Ⅱ度，間距<10mm為Ⅲ度。

1.3.3 腫脹程度評價：無腫脹為無任何腫脹感覺;輕度腫脹為局限于拔牙創(chuàng)和周圍組織腫脹，自身感覺不明顯;中度腫脹為拔牙創(chuàng)面、周圍組織、創(chuàng)區(qū)面部自身可感知，但無緊迫感和張口受限;重度腫脹為除中度腫脹以外區(qū)域，還有下巴和頸部也出現(xiàn)明顯腫脹，存在明顯的緊繃感和張口受限，甚至會影響正常呼吸。

1.4 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)處理軟件使用SPSS 21.0，本研究中DAS評分等計量指標采用（xˉ±s）表示;數(shù)據(jù)比較采用t檢驗、χ2檢驗、Whitney-U檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組拔牙時間比較：研究組拔牙時間（29.81±4.48）min，低于常規(guī)組的（32.07±4.70）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=-3.418，P<0.05）。

2.2? 兩組心率和血壓比較：術前5min，兩組的HR、SBP、DBP測定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;拔牙時，研究組的HR值低于常規(guī)組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后10min，兩組的HR、SBP、DBP測定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組DAS評分比較：拔牙前30min，兩組DAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;拔牙后30min，研究組的DAS評分低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組的張口受限度比較：拔牙后進行術側張口受限度觀察，研究組的張口受限度較常規(guī)組更輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腫脹程度比較：拔牙后進行術側腫脹程度觀察，研究組的腫脹程度較常規(guī)組更輕，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：術后觀察，研究組的并發(fā)癥率為6.00%，低于常規(guī)組的16.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

智齒也被稱為第三磨牙，一般在牙列最內端，屬于口腔內發(fā)育最晚、最后萌出的牙齒，對口腔內其他恒牙已經萌出的位置穩(wěn)定性，而預留的牙間隙則無法滿足智齒萌出空間需求，因此極易發(fā)生阻生[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，智齒萌出不全或阻生會導致齦瓣部分或全部覆蓋智齒，造成牙齦與智齒間形成盲袋，盲袋中一旦瘀積存食物殘渣會引起冠周炎，得不到有效治療后炎癥則會向四周間隙擴散，造成咬肌間隙、顳間隙、翼下頜間隙、頰間隙等間隙感染，一旦觸及張閉口肌群會形成不同程度的張口受限，嚴重者會出現(xiàn)全身感染癥狀[6-7]。臨床治療阻生智齒常用的方法是冠周沖洗上藥配合全身抗感染治療，但是效果不佳，而拔除智齒已成為最有效治療阻生智齒以及并發(fā)癥的重要方法，傳統(tǒng)的智齒拔除方法是錘鑿敲擊劈開法，在拔除阻生齒時給患者造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷，極易造成恐懼[8]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術方法拔除智齒過程中一方面敲擊會引起震動及不適，同時敲擊過程中由于需要連續(xù)不斷的力量以達到去骨或增隙，極易損傷顳下頜關節(jié)、下頜骨及鄰牙，敲擊力過猛容易出現(xiàn)舌側骨板骨折，造成舌神經損傷，引起術后下唇麻木[9-10]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術飛速發(fā)展，微創(chuàng)齒槽外科技術以微創(chuàng)、無痛、高效的優(yōu)勢在臨床廣泛應用，尤其是在拔除下頜低位阻生智齒時是一個有效的選擇，其軟硬組織識別功能有效保證了脆弱局部區(qū)域解剖結構不被損害[11]。該方法利用超聲骨刀在切割過程中可區(qū)分軟硬組織，具有可調節(jié)切割強度模式，可以最大限度地降低切割過程中軟組織損傷的風險，其在切割過程中僅對硬組織有切割作用，振動幅度可控，使切割過程更安全，即使在操作過程中不慎接觸周圍神經及軟組織，也不會造成誤傷，切削硬組織的同時不損傷肌肉及血管，安全性更高[12]。雖然微創(chuàng)手術效果顯著，但是該方法主要是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根，但對于一些牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒，只去除牙冠后，牙根部仍有很大阻力無法拔出，且此時因45°高速渦輪手機車針角度與牙根方向不一致，無法水平截開牙根解除阻力，只能以磨除牙根周圍牙槽骨為代價，減小牙根阻力拔除牙根，這樣導致拔牙時需做較長切口行牙齦翻瓣，才能暴露牙根周圍的牙槽骨，故而拔牙時牙齦及牙槽骨損傷較大，術后反應較重，術后出血及感染風險較高[13-14]。

本研究采用十字形分牙法應用在智齒拔除中，該方法主要針對拔除復雜下頜水平低位阻生齒的應用，手術技巧為以牙頸部為中心做十字切割，先在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側牙體和舌側牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內分別將頰側牙體和舌側牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根[15]。通過臨床實踐證實，十字形分牙法應用后既可以解除牙冠的阻力，同時也可以解除牙根的阻力，牙根阻力的解除可以最大程度減少牙根周圍牙槽骨的磨除，術中無需做較長切口行牙齦翻瓣暴露牙槽骨，因此術中對于患者牙齦及牙槽骨損傷更小，術后反應明顯減輕，有效減輕了患者圍手術焦慮、恐慌的不良負性情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的拔牙時間、出血量均低于常規(guī)組，在拔牙時，研究組的HR值低于常規(guī)組，提示十字形分牙法在下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療中不會對手術產生明顯影響，但是可以在牙齒拔除過程有助于穩(wěn)定患者心律。拔牙后30min，研究組的DAS評分低于常規(guī)組，提示采取十字形分牙法在下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療中能夠顯著減輕患者焦慮程度。拔牙后進行術側張口受限度觀察，研究組的張口受限度、腫脹程度較常規(guī)組更輕，提示采取十字形分牙法在下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療中會減輕患者張口受限程度和腫脹程度。研究組的并發(fā)癥率6.00%，低于常規(guī)組的16.00%，提示采取十字形分牙法在下頜水平低位阻生第三磨牙拔除治療中能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究隨訪時間短，而且入組患者數(shù)量相對少，未能進行隨機對照試驗分析，而且所選病例均為本地區(qū)患者，以后還需要擴大樣本量、長期隨訪、開展隨機對照試驗深入論證分析。

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[收稿日期]2020-12-28

本文引用格式：杜文斌，曹瑋奇，姚國華，等.十字形分牙法在下頜水平低位阻生齒拔除中的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（12）：105-108.