楊文華　白杰靈　楊嬌嬌　陳 希

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;內(nèi)眥贅皮;瞼裂高度;內(nèi)眥寬度;瞼裂傾斜度

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0047-04

Clinical Observation of Ptosis Combined with Internal Canthus Correction

YANG Wen-hua，BAI Jie-ling，YANG Jiao-jiao，CHEN Xi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，No.3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of one-time correction of ptosis combined with internal canthal epidermis. Methods? A total of 107 patients （132 eyes） with congenital blepharoptosis and epicanthus epidermis treated in the author's department from March 2018 to March 2020 were selected for treatment. The levator muscle strength was less than 4mm in 67 cases （69 eyes） with CFS suspension levator palpebral muscle shortening combined with "Z" angioplasty， and the levator eyelid muscle strength was greater than 4mm in 40 cases （63 eyes） with levator palpebral muscle shortening or folding combined "Z" plastic surgery. The length of the palpebral fissure， the height of the palpebral fissure， the inclination of the palpebral fissure， the width of the inner canthus， the recurrence rate， and the complications were observed after the operation. Results? Compared with 107 patients （132 eyes） before and after surgery， the average length of palpebral fissure increased by （2.0±1.0） mm， the width of inner canthus decreased by （4.0±2.0） mm， the average height of palpebral fissure was （9.0±1.0） mm， and the average inclination of palpebral fissure was （12±2） °. After CFS suspension shortening of levator palpebrae superioris combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 3.0% （2/67）， no recurrence 97.0% （65/67）， and complications were 3.0% （2/67）. After levator palpebrae shortening or folding combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 2.5% （1/40）， no recurrence rate was 97.5% （39/40） and complications were 2.5% （1/40）. Conclusion? Correction of ptosis and medial epicanthus at one time improves the width of the medial canthus of the eye， the height of the eyelid fissure， and the inclination of the eyelid fissure， and the overall beauty of the upper eyelid is improved， which has certain clinical significance.

Key words： ptosis; epicanthus; layer height; inner canthus width; inclination of palpebral fissure

上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮是整形美容外科較為常見的眼部疾病，其多為先天性且在胚胎發(fā)育期很難篩選，因此發(fā)病率相對(duì)較高，一般為0.12%[1]，嚴(yán)重?fù)p害患者的容貌、生活質(zhì)量。臨床一般采用一次性內(nèi)眥開大、上瞼下垂矯正等手段，通過改善瞼裂長(zhǎng)度、高度、瞼裂傾斜度、內(nèi)眥寬度，最大限度達(dá)到眼部自然和諧的美容效果。與此同時(shí)還減少了患者手術(shù)治療次數(shù)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了治療時(shí)間，為患者重返社會(huì)提供了幫助。這一系列治療手段的優(yōu)點(diǎn)是有目共睹的，而要想達(dá)到這些優(yōu)點(diǎn)則必須提到一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)—如何將上瞼下垂的縱向上提力量與內(nèi)眥贅皮的皮瓣轉(zhuǎn)移角度和長(zhǎng)度進(jìn)行合理分配。為了充分滿足上述關(guān)鍵點(diǎn)，本研究根據(jù)筆者科室107例（132只眼）先天性上瞼下垂伴內(nèi)眥贅皮患者原有瞼裂形態(tài)及面部輪廓，采用“Z”成形術(shù)聯(lián)合上瞼聯(lián)合筋膜鞘（Conjiont fascial sheath，CFS）懸吊提上瞼肌縮短或提上瞼肌折疊矯正術(shù)來進(jìn)行治療，以期為臨床術(shù)式選擇提供更多靈感，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年3月-2020年3月收治的107例（132只眼）先天性上瞼下垂伴內(nèi)眥贅皮患者作為研究對(duì)象。其中男42例（39%），女65例（61%）;年齡18～43歲，平均28歲;提上瞼肌肌力<4mm67例（69只眼），其中65例為單側(cè)重度上瞼下垂，2例為雙側(cè)重度上瞼下垂;提上瞼肌肌力≥4mm40例（63只眼），其中17例為單側(cè)中度上瞼下垂，23例為雙側(cè)中度上瞼下垂;先天性中度上瞼下垂初次55只眼，重度上瞼下垂初次65只眼，復(fù)發(fā)性中度上瞼下垂8只眼，復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂4只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為雙側(cè)內(nèi)眥贅皮;②提上瞼肌肌力<8mm;③術(shù)前檢查Bell征陽性;④均由同一組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù);⑤所有患者主動(dòng)要求手術(shù)，并術(shù)前簽署知情同意書且術(shù)前照相留證愿意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力;②斜視、下頜瞬目綜合征;③動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;④上直肌功能不良;⑤精神障礙疾病;⑥凝血功能障礙及心肝腎等嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)順序是先進(jìn)行上瞼下垂矯正，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯正，最后形成重瞼。兩組均采用“Z”成形內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，上瞼下垂矯正根據(jù)提上瞼肌肌力大小分別采用CFS懸吊+提上瞼肌縮短術(shù)和提上瞼肌縮短或折疊術(shù)。眼部檢查：眼球運(yùn)動(dòng)、眼瞼閉合程度、視功能、瞼裂高度、提上瞼肌肌力、額肌肌力、上瞼遮蓋瞳孔程度、瞼裂傾斜度、瞼裂橫徑、與內(nèi)眥間距等（見圖1），確定上瞼下垂程度，評(píng)估手術(shù)方式。

1.2.1 提上瞼肌肌力<4mm：采用CFS懸吊+提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合“Z”內(nèi)眥成形術(shù);術(shù)前按重瞼及內(nèi)眥贅皮“Z”成形術(shù)法設(shè)計(jì)切口，然后囑患者取平臥位，面部常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)面部施術(shù)處進(jìn)行局部麻醉。在距瞼緣6.0～6.5mm處做皮膚切口，因長(zhǎng)期重度上瞼下垂，術(shù)中需根據(jù)實(shí)際情況切除1.5～2.5mm寬度的上瞼皮膚，內(nèi)眥處保留2～2.5mm的皮膚，然后將內(nèi)眥按“Z”字皮瓣法切開[2]，銳性切斷或去除皮瓣下交錯(cuò)的眼輪匝肌，完全松解暴露內(nèi)眥韌帶[3]，將兩個(gè)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移預(yù)留，不予縫合，待上瞼下垂矯正后根據(jù)瞼裂長(zhǎng)度、內(nèi)眥角傾斜度調(diào)整皮瓣的長(zhǎng)度和角度，再進(jìn)行內(nèi)眥開大術(shù)。暴露瞼板及上緣附著的提上瞼肌腱膜，沿此腱膜向上游離1～2cm，充分暴露提上瞼肌及Muller’s肌。翻轉(zhuǎn)瞼板，于提上瞼肌筋膜下注射生理鹽水，于瞼板上緣相對(duì)結(jié)膜面切一小的縱形切口，將蚊式血管鉗沿切口插入，鉗夾住提上瞼肌腱膜及Muller’s肌，沿瞼板上緣切斷提上瞼肌，小心將提上瞼肌在瞼結(jié)膜和眶隔下分離出來，形成寬約2cm帶蒂筋膜瓣，向上瞼結(jié)膜方向鈍性剝離提上瞼肌、Muller’s肌、上直肌，在提上瞼肌與上直肌之間找到具有彈性的CFS[4]。按照術(shù)前測(cè)定的患者上瞼下垂情況并按4～6：1縮短提上瞼肌腱膜、將CFS懸吊縫合固定于瞼板中上1/3處3～5針[5]，讓患者半坐位觀察睜閉眼時(shí)瞼緣與角膜緣的高度、弧度及有無瞼球分離、內(nèi)翻倒睫等情況。滿意后將多余的提上瞼肌瓣剪除，將斷端與瞼板再縫合固定3～5針，形成雙重保險(xiǎn)[6]。根據(jù)上瞼下垂矯正后情況，決定內(nèi)眥開大的內(nèi)眥寬度和瞼裂傾斜度，將兩個(gè)“Z”字皮瓣互換，調(diào)整ABD皮瓣的長(zhǎng)度和角度，固定于內(nèi)眥韌帶及新內(nèi)眥點(diǎn)處，重新形成內(nèi)眥角[7]，盡量做到橫向內(nèi)眥開大術(shù)不影響上瞼下垂矯正，使兩者達(dá)到一種結(jié)構(gòu)的平衡。觀察內(nèi)眥開大與上瞼下垂矯正滿意后按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚-腱膜瓣（瞼板上緣處）。術(shù)后眼內(nèi)涂抹眼膏，下瞼皮膚用3-0絲線縫合1針固定于額部，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。

1.2.2 提上瞼肌肌力≥4mm：采用提上瞼肌縮短或折疊聯(lián)合“Z”內(nèi)眥成形術(shù)[8]。該術(shù)式其他方法同上，不同之處在于暴露提上瞼肌腱膜并沿提上瞼肌腱膜表面向上分離至節(jié)制韌帶[9]，酌情行提上瞼肌縮短術(shù)或提上瞼肌前徙折疊術(shù)[10]，觀察上瞼高度，以弧度自然、無瞼球分離及內(nèi)翻倒睫為宜。因?yàn)樵撔g(shù)式術(shù)后患者角膜暴露不明顯，一般不予進(jìn)行術(shù)后縫合包扎。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后即刻以冰袋冷敷約30min，72h內(nèi)間斷冷敷，術(shù)后72h后開始間斷熱敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以減少結(jié)膜水腫，術(shù)后口服抗生素3d。術(shù)后根據(jù)腫脹情況6～7d拆線。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診。

1.3 手術(shù)評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)術(shù)后瞼裂長(zhǎng)度、內(nèi)眥寬度、瞼裂高度、瞼裂傾斜度、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。

2? 結(jié)果

本組107例患者（132只眼）術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，瞼裂長(zhǎng)度變化為（2.0±1.0）mm，內(nèi)眥寬度變化為（4.0±2.0）mm，瞼裂高度變化為（9.0±1.0）mm，瞼裂傾斜度變化為（12±2）°。CFS懸吊+提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合“Z”內(nèi)眥成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率3.0%（2/67），未復(fù)發(fā)97.0%（65/67），并發(fā)癥3.0%（2/67）;提上瞼肌縮短或折疊聯(lián)合“Z”內(nèi)眥成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率2.5%（1/40），未復(fù)發(fā)97.5%（39/40），并發(fā)癥2.5%（1/40）。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，101例滿意，6例效果欠佳，滿意率94.3%（101/107）。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，41歲，先天性雙側(cè)上瞼下垂并內(nèi)眥贅皮，術(shù)前檢查提上瞼肌肌力5mm，行提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合“Z”成形內(nèi)眥開大術(shù)，術(shù)后1周無并發(fā)癥，術(shù)后半年恢復(fù)良好，患者滿意，見圖2。

3.2 病例2：某男，27歲，先天性雙側(cè)上瞼下垂并內(nèi)眥贅。術(shù)前檢查提上瞼肌肌力4mm，行CFS懸吊+提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合“Z”成形內(nèi)眥開大術(shù)，術(shù)后1周無并發(fā)癥，術(shù)后半年未復(fù)發(fā)，患者滿意，見圖3。

4? 討論

上瞼下垂并內(nèi)眥贅皮是眼部整形美容手術(shù)中較為復(fù)雜的一類，要一次性達(dá)到矯正上瞼下垂、內(nèi)眥贅皮并形成重瞼的效果是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。而要想挑戰(zhàn)成功并且達(dá)到眼部各結(jié)構(gòu)功能和外觀的平衡以及減少術(shù)后并發(fā)癥，將上瞼下垂矯正與內(nèi)眥開大兩者有機(jī)的結(jié)合起來這一手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)必不可忽視。這就要求醫(yī)生在術(shù)前要結(jié)合上瞼下垂和內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度，合理選擇上瞼下垂矯正的方法和內(nèi)眥開大的術(shù)式，并將兩個(gè)在眼部同一空間的不同手術(shù)完美結(jié)合，把力的大小、方向及內(nèi)眥開大的長(zhǎng)度、角度合理分配，最終達(dá)到術(shù)后上瞼下垂不易復(fù)發(fā)，上瞼弧度自然、活動(dòng)自如，瞼裂高度不受影響，內(nèi)眥開大的寬度、瞼裂傾斜度達(dá)到合理性標(biāo)準(zhǔn)，并且不形成過大的瘢痕或互相牽拉的眼部美學(xué)要求。

手術(shù)中改善眼裂長(zhǎng)度、傾斜度以及縮小內(nèi)眥寬度的方法：內(nèi)眥贅皮的本質(zhì)是內(nèi)眥部上下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位所致。贅皮遮擋了淚阜及正常的內(nèi)眥，使內(nèi)眥變圓鈍，造成瞼裂變短和眶距增寬的現(xiàn)象，且這一現(xiàn)象在合并有上瞼下垂的患者中顯得更為突出，嚴(yán)重影響眼睛美觀和容貌。內(nèi)眥贅皮矯正的方法有很多，“Z”成形內(nèi)眥開大（圖4）是以贅皮邊緣AB為軸心，將兩個(gè)皮瓣ABD與ABC進(jìn)行互換，在術(shù)中根據(jù)贅皮程度和上瞼下垂程度決定兩個(gè)皮瓣的長(zhǎng)短，特別是ABD皮瓣的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)角度決定了瞼裂的長(zhǎng)度和傾斜度，及內(nèi)眥的寬度[11]。筆者在應(yīng)用“Z”成形術(shù)配合上瞼下垂矯正后，總結(jié)了以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①將AC和AB等長(zhǎng)切開后，切口兩側(cè)皮膚橫向基本無張力，沒有占用眼周固定空間;②可以減少瘢痕的形成。由于切斷或部分切除了內(nèi)眥贅皮交叉的眼輪匝肌，不會(huì)因?yàn)閮?nèi)眥贅皮的矯正而影響上瞼下垂縱向提拉力和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā);③“Z”成形進(jìn)行皮膚互換后，未進(jìn)行內(nèi)眥韌帶縮短，而是將B點(diǎn)皮下與內(nèi)眥韌帶中點(diǎn)及C點(diǎn)皮下用7-0尼龍線進(jìn)行減張縫合，從而使力轉(zhuǎn)移到內(nèi)眥韌帶上，遠(yuǎn)期效果更好。

手術(shù)中上瞼下垂矯正方法：重度上瞼下垂往往是因?yàn)樘嵘喜€肌肌力極弱，采用額肌瓣懸吊術(shù)往往因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)上瞼遲滯、閉合不全、上瞼臃腫等并發(fā)癥而不再作為首選[12]。CFS是附著于結(jié)膜上穹隆部的一條致密而富有彈性的纖維結(jié)締組織，長(zhǎng)（12±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由提上瞼肌及上直肌筋膜融合延續(xù)增厚而形成，首次由whitanall于1993年報(bào)道，直到2002年Holmstrom和Aantanecui應(yīng)用CFS懸吊治療上瞼下垂，術(shù)后療效確切，使CFS懸吊術(shù)成為了治療上瞼下垂的新探索。近年來，利用CFS組織懸吊+提上瞼肌縮短的術(shù)式矯正重度上瞼下垂，其優(yōu)勢(shì)較多且矯正力量可靠、復(fù)發(fā)率低、弧度自然，不僅保留了提上瞼肌的動(dòng)力，還借用了上直肌的力量來提升上瞼并增強(qiáng)了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂[13]，對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正和重瞼的形成影響不大，是一個(gè)非常好的術(shù)式。當(dāng)上瞼下垂矯正后，也就是眼裂高度確定后，眼周其余空間縮小，為了使上提垂直方向的力量不受內(nèi)眥開大的橫向力量的干擾，施術(shù)者在手術(shù)過程中需注意：①在做上瞼下垂矯正時(shí)，不能矯正過枉;②在做內(nèi)眥贅皮延長(zhǎng)瞼裂時(shí)，盡量利用ABD皮瓣進(jìn)行合理的內(nèi)眥點(diǎn)和旋轉(zhuǎn)角度的固定，達(dá)到兩個(gè)垂直方向的力量平衡。

筆者在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，鑒于該手術(shù)進(jìn)行的程序較多相互之間又有所干擾，前一程序矯正不合理便會(huì)影響到后序矯正的順利進(jìn)行。因此最終確定的手術(shù)順序是先進(jìn)行上瞼下垂矯正，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯正，最后形成重瞼。這樣的好處是在充分矯正上瞼下垂的基礎(chǔ)上再內(nèi)眥開大，避免因內(nèi)眥縫合點(diǎn)過緊而出現(xiàn)上瞼下垂作用力減弱，影響上瞼下垂矯正效果，把橫向空間讓給上瞼下垂矯正，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)眥點(diǎn)的位置和角度達(dá)到睜眼時(shí)上瞼活動(dòng)自如，不因內(nèi)眥開大而受到牽拉影響上瞼下垂的矯正效果，這樣減少了內(nèi)眥開大后瘢痕的產(chǎn)生，同時(shí)又最大限度的矯正了上瞼下垂而又不會(huì)產(chǎn)生人為的眼瞼下拉使眼球視覺上變小的現(xiàn)象。

總之，通過一次性內(nèi)眥開大、上瞼下垂矯正來改善上瞼的形態(tài)、瞼裂高度、內(nèi)眥間距及瞼裂傾斜度等，最大程度地符合了亞洲人眼部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[14]。根據(jù)亞洲人眼部審美標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)內(nèi)眥角位置及重瞼形態(tài)。一般情況下，瞼裂高度10～12.5mm，內(nèi)眥間距30～36mm，瞼裂寬度30～34mm，瞼裂傾斜度10°左右，內(nèi)眥瞼裂夾角48°～55°，外眥瞼裂夾角60°～70°[15]。

本組107例（132只眼）上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮患者通過上瞼下垂矯正及內(nèi)眥開大“Z”成形術(shù)實(shí)現(xiàn)了瞼裂高度增加、內(nèi)眥寬度減少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，瘢痕達(dá)到最小化，最大限度的滿足了患者的需求。然而在臨床實(shí)踐中如何判斷內(nèi)眥贅皮與上瞼下垂程度，如何協(xié)調(diào)上瞼下垂矯正垂直力與內(nèi)眥贅皮皮瓣轉(zhuǎn)移的長(zhǎng)度和角度及新的內(nèi)眥固定點(diǎn)，如何減少內(nèi)眥贅皮瘢痕與上瞼下垂矯正后重瞼寬度、弧度、深淺度，以及對(duì)于雙側(cè)上瞼下垂進(jìn)行一次性矯正還是考慮赫林現(xiàn)象分次矯正等問題，依然是醫(yī)護(hù)人員在未來臨床工作中需要共同探討、進(jìn)一步思考的眼部整形美容課題。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：楊文華，白杰靈，楊嬌嬌，等.上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮矯正的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：47-50.