陳俊，嚴爭，劉凡

新生兒窒息是指由于各種因素，在孕期或分娩時新生兒生后1 min內(nèi)未形成自主呼吸或呼吸異常的缺氧性疾病，是圍生期的常見疾病，可繼發(fā)嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為多臟器損傷(心、肺、腦、消化道、腎臟等)、低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒等，甚至造成腦癱、智力運動發(fā)育落后、死亡等后果，嚴重威脅新生兒生命，大大降低生活質(zhì)量[1-2]。窒息早期，機體首先保障心、腦等生命器官血供，隨著缺氧及酸中毒加重，血流重新分布，造成機體多臟器損傷[3]。其主要機制有血流動力學改變，缺氧缺血再灌注損傷等導致全身多臟器功能障礙。炎性因子的釋放是多臟器損傷、免疫紊亂的主要原因。白細胞介素-6(IL-6)是一種多功能細胞因子，在炎性反應早期即可出現(xiàn)升高，IL-6水平越高反映炎性反應越重。C反應蛋白(CRP)是肝臟合成的炎性反應急性時相蛋白，受IL-6調(diào)節(jié)，參與炎性反應的發(fā)生。本研究觀察IL-6、CRP在新生兒窒息后感染患兒血中的變化，分析IL-6與CRP聯(lián)合檢測用于新生兒窒息后感染的診斷價值，為診斷提供新思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 利用前瞻性研究，選擇2019年3-10月在福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院出生的新生兒100例為研究對象，根據(jù)有無窒息、感染分為窒息感染組(n=32)、窒息非感染組(n=22)和對照組(n=46)。窒息感染組男15例，女17例，胎齡(37.60±2.40)周，出生體質(zhì)量(2 906.02±312.11)g；剖宮產(chǎn)16例，順產(chǎn)16例，入院日齡0.5～1.5 h；新生兒敗血癥9例，新生兒肺炎15例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎8例。窒息非感染組男10例，女12例，胎齡(37.80±2.20)周，出生體質(zhì)量(2 790.12±291.03)g，剖宮產(chǎn)11例，順產(chǎn)11例，入院日齡0.5～1 h。對照組男23例，女23例，胎齡(38.20±1.20)周，出生體質(zhì)量(2 810.10±291.01)g；剖宮產(chǎn)31例，順產(chǎn)15例，入院日齡0.5～3 h。3組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、日齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：孕母無妊娠并發(fā)癥、結(jié)締組織病、宮內(nèi)感染、胎膜早破等疾病史；新生兒性別不限。排除標準：先天性畸形(心、腦、腎、消化道等)、遺傳代謝病、有嚴重并發(fā)癥等新生兒。

1.3 診斷標準 新生兒窒息診斷標準：參照2016年新生兒窒息診斷的專家共識的“雙軌制”[1]，依據(jù)：(1)產(chǎn)前有可致窒息的高危因素。(2)輕度窒息：Apgar評分1 min或5 min≤7分，伴臍動脈血氣分析pH<7.2；重度窒息：Apgar評分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動脈血氣分析pH<7.0，未建立有效自主呼吸。(3)排除其他引起低Apgar評分的病因。其中，(2)、(3)為必要條件，(1)為參考指標。Apgar評分[4]包括5項內(nèi)容(膚色、呼吸、肌張力、反應靈敏性、心率)，每項分為0、1、2分，滿分10分。窒息后感染診斷：依據(jù)癥狀(如氣促、呼吸費力、皮膚青紫、低溫癥、心動過緩、腹脹、嘔吐、出血等臨床表現(xiàn))、體征(如鼻翼扇動、胸廓膨隆、三凹征陽性、肺部聽診啰音、腹部膨隆、腹壁靜脈曲張等)和輔助檢查(胸片、腹片、血液非特異性指標、血培養(yǎng))綜合判斷。

1.4 觀察指標與方法 比較3組IL-6、CRP水平，分析IL-6、CRP對感染診斷的影響程度并繪制ROC曲線。標本采集：所有新生兒均于生后24 h內(nèi)取外周靜脈血2～3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)雙抗二步夾心法檢測IL-6、CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 各組新生兒血清IL-6、CRP水平比較 3組IL-6、CRP水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；窒息感染組、窒息非感染組IL-6、CRP水平高于對照組，且窒息感染組IL-6、CRP水平高于窒息非感染組(P<0.01)。見表1。

表1 3組IL-6、CRP水平比較

2.2 IL-6、CRP對新生兒窒息后感染診斷的影響 以窒息后感染作為因變量，分別以IL-6、CRP作為協(xié)變量，做二元Logistic回歸分析(窒息非感染賦值為0、窒息感染賦值為1)。模型擬合信息顯示，模型預測是否感染準確性為81.8%>50%，提示模型與觀測值擬和度好。IL-6對新生兒窒息后感染診斷影響度低(OR=1.003，P=0.526)；CRP是影響新生兒窒息后感染診斷的重要因素(OR=1.265，P=0.000)。見表2。

表2 IL-6、CRP對新生兒窒息后感染影響的二元Logistic回歸分析

2.3 IL-6、CRP單獨檢測、聯(lián)合檢測對新生兒窒息后感染的診斷價值 IL-6的ROC曲線的AUC=0.698±0.050(95%CI=0.600～0.797)，根據(jù)約登指數(shù)0.379，找出陽性臨界值105.35 pg/ml，其診斷靈敏度為43.75%，特異度為94.12%。CRP的ROC曲線的AUC=0.863±0.036(95%CI=0.793～0.933)，根據(jù)約登指數(shù)0.642，找出陽性臨界值11.48 mg/L，其診斷靈敏度為90.62%，特異度為73.53%。IL-6聯(lián)合CRP檢測的ROC曲線的AUC=0.853±0.037(95%CI=0.781～0.926)，約登指數(shù)0.673，其診斷靈敏度為93.75%，特異度為73.53%。見表3、圖1。

表3 IL-6、CRP水平對評估新生兒窒息后感染的價值分析

圖1 IL-6、CRP單獨檢測、聯(lián)合檢測診斷新生兒窒息后感染的ROC曲線分析

3 討 論

新生兒窒息是全球性問題，窒息后缺氧性多器官損傷增加了新生兒致殘率和病死率，并發(fā)諸多并發(fā)癥。我國報道新生兒窒息發(fā)生率為1.14%～11.7%，國外為5%～6%，我國窒息發(fā)生率高于發(fā)達國家[1，5]。馮瓊等[6]研究提示，總器官損傷發(fā)生率及多器官損傷發(fā)生率方面，重度窒息患兒高于輕度窒息患兒，除肝臟外，肺部、腎臟、心臟、胃腸道及腦損傷發(fā)生率前者高于后者。鄒蕓蘇等[3]研究認為，新生兒窒息后胃腸道、肝、脾等血流灌注量均顯著減少，血流灌注不足和復蘇后再灌注損傷以致多臟器損傷，其中肝臟損害發(fā)生較晚。近年來發(fā)現(xiàn)，窒息缺氧后血流再灌注損傷引起的組織過度炎性反應是造成組織損傷的主要原因。Del Giudice等[7]研究認為，炎性反應方面的大多數(shù)研究均采用兩種功能相關的生物標志物(IL-6和CRP)，其被一致認為是炎性反應的生物標志物，在炎性反應過程中大量分泌，被普遍用于評估炎性反應的存在和嚴重程度。

IL-6是在1982年由Content首次從小鼠成纖維細胞中提取后發(fā)現(xiàn)，是一種多向的四螺旋束細胞因子，具有多種生物活性，在體內(nèi)發(fā)揮多種功能，廣泛參與造血、急性噬菌體反應、免疫反應等過程。其可來源于多種組織細胞，例如單核—巨噬細胞系統(tǒng)、T淋巴細胞、B淋巴細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、癌細胞株等，誘導免疫細胞的增殖和分化，產(chǎn)生特異性抗體，誘導肝細胞應激產(chǎn)生急相期蛋白引發(fā)急性炎性反應，增強NK細胞及CTL等殺瘤作用。Schmidt-Arras等[8]研究表明，IL-6是肝細胞穩(wěn)態(tài)的關鍵，是一種有效的肝細胞有絲分裂原，是急性期反應和感染防御的重要誘導劑，與肝臟再生和代謝有關。在靶細胞上，IL-6可與信號轉(zhuǎn)導亞基gp130結(jié)合，可與膜結(jié)合成復合物，還可與可溶性IL-6受體結(jié)合，誘導細胞內(nèi)信號傳遞。Gillani等[9]研究表明，IL-6、IL-18、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等參與了缺氧缺血性免疫損傷過程。Rose-John等[10]發(fā)現(xiàn)IL-6是一種多向性細胞因子，在免疫反應中具有廣泛的作用。國內(nèi)陳鳳飛[11]、張利春等[12]研究表明，新生兒缺氧隨著病情加重，IL-6進行性升高，并與其他炎性因子如IL-18、CRP等共同參與炎性反應過程。劉愛霞等[13]研究表明，隨著新生兒窒息程度加重，內(nèi)脂素及IL-6水平升高，IL-6越高表明機體缺氧程度越高,當機體發(fā)生缺氧、炎性反應、感染、腫瘤等刺激時，炎性因子、毒素等會刺激巨噬細胞、淋巴細胞，促進IL-6生成增多，炎性因子與缺氧是相互促進的。

CRP是一種受促炎細胞因子(如TNF-ɑ、IL-6、IL-1等)的調(diào)節(jié)，特別是IL-6，在肝臟誘導產(chǎn)生的，可反映機體感染、炎性反應、組織損傷水平的生物標志物[14]，其在天然或固有免疫反應中具有重要的生理保護功能，是一種急性時相蛋白。李秋鈺等[15]認為，當發(fā)生炎性反應時，CRP濃度迅速增加到1 000倍以上，能夠快速識別細胞壞死過程中暴露的或者病原體表面的特殊分子構(gòu)型并與其結(jié)合，在組織損傷或者感染后的數(shù)小時里快速合成，參與了宿主防御，是先天免疫應答的一分子，一直以來作為臨床上提示炎性反應的非特異性標志物。彭蕾等[16]研究認為，引起CRP升高原因有很多，如細菌、病毒、真菌、支原體等，其中細菌感染最常見，其他感染CRP上升不明顯，其水平升高為細菌感染的診斷提供了依據(jù)，特別是新生兒敗血癥，其數(shù)值可顯著升高，另外受胎齡、孕母因素等影響，新生兒出生早期可出現(xiàn)CRP升高，故不宜單看CRP指標來判斷感染，需結(jié)合其他指標綜合判斷。Sproston等[17]研究認為，CRP有nCRP和mCRP兩種亞型，nCRP亞型在炎性反應、組織損傷和感染部位可不可逆地解離為5個mCRP亞單位，nCRP較mCRP表現(xiàn)出更多的抗炎活性，nCRP亞型激活經(jīng)典補體通路，誘導吞噬促進細胞凋亡，mCRP促進循環(huán)白細胞向炎癥區(qū)域的趨化和募集，并能延緩細胞凋亡，另外CRP還能誘導炎癥部位產(chǎn)生IL-6和TNF-ɑ。Fredly等[18]研究表明，通過對窒息新生兒的低溫治療，發(fā)現(xiàn)皮膚微循環(huán)中有炎性反應，復溫后CRP升高，高乳酸、低血氧飽和度的嬰兒產(chǎn)生高CRP。Watt等[19]研究認為CRP作為炎性標志物，高水平的CRP與高水平的炎性反應、損傷或感染的程度正相關。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，窒息感染組、窒息非感染組IL-6、CRP水平升高；與窒息非感染組比較，窒息感染組IL-6、CRP升高，提示窒息發(fā)生后IL-6、CRP水平升高，并發(fā)感染時，上述因子進行性升高，也證實窒息可造成免疫紊亂，并可進一步促進炎性因子的生成。二元Logistic回歸分析顯示，CRP是影響新生兒窒息后感染的重要因素，且CRP越高，診斷感染的可能性越高；CRP的OR值為1.265，提示CRP每高一個單位，窒息新生兒診斷感染的可能性是低一個單位的1.265倍。

單獨檢測IL-6對于預測窒息后感染的正確率為0.698±0.050，以105.35 pg/ml為陽性臨界值時，靈敏度43.75%，特異度94.12%。程麗琴等[20]、古曉珊等[21]研究結(jié)果顯示，IL-6對于預測缺氧性炎性反應的靈敏度分別為82.5%、81.4%，特異度分別為81.5%、82.4%。本研究IL-6的特異度與程麗琴、古曉珊等研究結(jié)果相近，而靈敏度稍低。單獨檢測CRP對于預測窒息后感染的正確率為0.863±0.036，以11.48 mg/L為陽性臨界值，靈敏度為90.62%，特異度為73.53%。劉其愛等[22]研究結(jié)果顯示，CRP對于預測缺氧性炎性反應的靈敏度為87.8%，特異度為85.5%。本研究CRP的具有較好的靈敏度、特異度，與劉其愛等[22]研究結(jié)果相近，數(shù)值較其稍高。聯(lián)合檢測IL-6和CRP對于預測新生兒窒息后感染的正確率為0.853±0.037，靈敏度為93.75%，特異度為73.53%。以上分析結(jié)果進一步證明，受窒息缺氧、缺血的影響，機體炎性因子早期即可快速升高，此次標本來源于出生24 h內(nèi)外周血，提示在窒息后24 h內(nèi)，血清變化就可被檢測出。單獨檢測IL-6具有較高的特異度、陽性預測率，靈敏度不高；單獨檢測CRP具有較高的靈敏度、特異度，但陽性預測率較IL-6稍低；兩者聯(lián)合較單獨檢測IL-6或CRP，對于窒息后感染診斷具有較高的準確性、靈敏度、特異度、陽性預測率。

綜上所述,血清IL-6、CRP作為機體缺氧性損傷的炎性因子，在窒息缺氧的早期即可檢測出來，在缺氧合并感染的情況下，炎性因子進一步生成；其中，CRP對于是否診斷感染具有重要影響；聯(lián)合檢測較IL-6或CRP單獨檢測可提高靈敏度、特異度、陽性預測率，有助于提高新生兒窒息后感染診斷的準確率，預測新生兒窒息后不良預后。但由于本研究時間、樣本量的局限性，故研究結(jié)果可能與實際有一定的偏差，未能進一步研究，包括后期IL-6、CRP復查結(jié)果、多器官損傷程度等。因此期待日后選取更多樣本并跟蹤隨訪來論證這一觀點。