鐘文輝，何春明，李琳，劉國焰，鐘霖，徐麗麗

作者單位： 341000 江西省贛州市人民醫(yī)院(鐘文輝、李琳、劉國焰、鐘霖、徐麗麗) 341000 江西省贛州市，贛南健康衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院(何春明)

腸外營養(yǎng)是指靜脈途徑輸注營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式，根據(jù)患者對(duì)營養(yǎng)需求程度，對(duì)水、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)及多種微量元素和維生素等營養(yǎng)素進(jìn)行配置，以快速糾正機(jī)體營養(yǎng)狀況，滿足正常代謝需求，從而維持營養(yǎng)均衡，加快患者病情恢復(fù)[1-2]。目前，臨床使用腸外營養(yǎng)多為無法進(jìn)食或危重疾病患者，且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈直接入血，起效快，故用藥安全性至關(guān)重要，若營養(yǎng)液配置不當(dāng)，不僅不能取得預(yù)期營養(yǎng)效果，還可增加安全隱患，起到負(fù)面作用[3-4]。靜脈用藥配置中心(PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保輸液質(zhì)量而對(duì)輸液進(jìn)行集中管理、配置的新模式，腸外營養(yǎng)液配置亦是PIVAS的重要工作，日常配置過程中需嚴(yán)格審查醫(yī)囑，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理配置醫(yī)囑，以減少藥品浪費(fèi)，提高輸液質(zhì)量，保障患者安全用藥[5-7]。鑒于此，本研究旨在分析江西省贛州市人民醫(yī)院PIVAS發(fā)現(xiàn)的腸外營養(yǎng)液配置不合理現(xiàn)象，并進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，以促進(jìn)院內(nèi)合理用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取2018年5月-2020年5月江西省贛州市人民醫(yī)院PIVAS記錄的腸外營養(yǎng)液配置35 864份，其中不合理醫(yī)囑789份，其中男436例，女353例；年齡23～86(54.18±6.37)歲。詳細(xì)記錄不合理醫(yī)囑開具時(shí)間、患者姓名、醫(yī)師姓名、科室、不合理情況、藥師建議及最終處理結(jié)果等情況。

1.2 方法 依據(jù)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《臨床腸外營養(yǎng)支持治療》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》、藥品說明書及相關(guān)參考文獻(xiàn)等對(duì)我院腸外營養(yǎng)液配置醫(yī)囑進(jìn)行審核，整理匯總不合理醫(yī)囑類型，分析不合理發(fā)生原因。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)囑類型、常見溶媒選擇錯(cuò)誤和超劑量用藥情況、常見藥物成分比例不當(dāng)和配伍禁忌情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2017軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑類型 35 864份腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑789份，不合理用藥率為2.20%；789份不合理醫(yī)囑中溶媒選擇錯(cuò)誤占比最高，為36.12%。見表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型

2.2 常見溶媒選擇錯(cuò)誤和超劑量用藥情況 常見溶媒選擇錯(cuò)誤醫(yī)囑中占比最高的是復(fù)方三維B，占26.32%；常見超劑量用藥醫(yī)囑中占比最高的是果糖，占33.33%。見表2、表3。

表2 常見溶媒選擇錯(cuò)誤情況

表3 常見超劑量用藥情況

2.3 常見藥物成分比例不當(dāng)和配伍禁忌情況 常見藥物成分比例不當(dāng)醫(yī)囑中占比最高的是氯化鉀、氯化鈉(TNA中有脂肪乳)，占28.50%；常見配伍禁忌醫(yī)囑中占比最高的是甲硫氨酸B1與含鈣離子的電解質(zhì)液，占28.41%。見表4、表5。

表4 常見藥物成分比例不當(dāng)情況

表5 常見配伍禁忌情況

3 討 論

3.1 溶媒選擇錯(cuò)誤 溶媒選取是靜脈輸液的重要環(huán)節(jié)，但臨床治療中往往比較重視藥物品種的選擇，對(duì)藥物和溶媒間的理化性質(zhì)了解不夠透徹，易忽略溶媒選擇的重要性，一旦選擇不當(dāng)則會(huì)致使藥液出現(xiàn)沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象，不僅降低藥物療效，還會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。如復(fù)方三維B藥品說明書明確規(guī)定，臨用前用5%或10%葡萄糖注射液溶解，之后加入5%或10%葡萄糖注射液經(jīng)靜脈注射，而我院常有以0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，考慮可能會(huì)降低藥效。本研究結(jié)果顯示，789份不合理醫(yī)囑中溶媒選擇錯(cuò)誤占比最高，為36.12%；常見溶媒選擇錯(cuò)誤醫(yī)囑中占比最高的是復(fù)方三維B，占26.32%，提示我院溶媒選擇錯(cuò)誤較常見，臨床應(yīng)加強(qiáng)該方面知識(shí)強(qiáng)化，以便于正常選擇溶媒。

3.2 超劑量用藥 超劑量用藥也是臨床較常見的不合理用藥類型，主要指醫(yī)師在未獲得足夠安全性和有效性數(shù)據(jù)的情況下，不按照藥品說明書規(guī)定劑量用藥，隨意加大劑量使用[11-12]。部分臨床醫(yī)師存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為給藥劑量越大則效果更佳，未能充分考慮到藥物特性及機(jī)體代謝負(fù)荷。如果糖超劑量使用，雖可為機(jī)體提供能量，但超過正常藥物范圍可引起乳酸血癥，于肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成嘌呤、核苷酸，升高血清內(nèi)尿酸水平，故推薦每天最大輸注劑量為50 g。本研究結(jié)果顯示，789份不合理醫(yī)囑中超劑量使用醫(yī)囑為156例，占19.77%；常見超劑量用藥醫(yī)囑中占比最高的是果糖，占33.33%，提示我院PIVAS需加強(qiáng)該類醫(yī)囑審核，及時(shí)攔截類似醫(yī)囑配置，以減少安全隱患。

3.3 藥物成分比例不當(dāng) 腸外營養(yǎng)液配置不僅需考慮營養(yǎng)要素、能量、微量元素、維生素、電解質(zhì)等需求，還要考慮處方內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的相容性、穩(wěn)定性等問題[13]。如糖脂比例不當(dāng)，正常情況下糖脂比例控制在(1～2)∶1，雙能源系統(tǒng)代謝更有效、節(jié)氮效應(yīng)更佳，若糖比例過高，則會(huì)增加糖代謝負(fù)擔(dān)；氨基酸與丙氨酰谷氨酰胺的比例不當(dāng)，說明書內(nèi)規(guī)定兩者比例在4∶1(g∶g)，丙氨酰谷氨酰胺供給氨基酸量不宜超過全部氨基酸供給量的20%；電解質(zhì)比例不當(dāng)：電解質(zhì)存在較強(qiáng)水化作用，可加快營養(yǎng)液中膠粒表面水化膜脫水，產(chǎn)生微粒間聚合，且電解質(zhì)過高會(huì)升高營養(yǎng)液的滲透壓，引起輸注過程中不良反應(yīng)。正常情況下為維持TPN液穩(wěn)定，應(yīng)保持一價(jià)陽離子<150 mmol/L，二價(jià)鈣離子<1.7 mmol/L。本研究結(jié)果顯示，789份不合理醫(yī)囑中藥物成分比例不當(dāng)214份，占27.12%，提示我院仍有部分醫(yī)師對(duì)藥物成分配比掌握不熟悉，需加強(qiáng)該方面知識(shí)考核。

3.4 配伍禁忌 配伍禁忌主要指兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合使用引起的藥物作用強(qiáng)度、作用性質(zhì)等藥理性變化，若不符合治療需求，則未能糾正，則為配伍禁忌[14-16]。如維生素C和胰島素進(jìn)行配伍，維生素C可加快胰島素分解，促使胰島素失活，導(dǎo)致患者血糖無法穩(wěn)定控制；如甲硫氨酸B1與含鈣離子的電解質(zhì)液配伍；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液內(nèi)存在磷酸氫根，與含鈣離子的電解質(zhì)配伍時(shí)，會(huì)與鈣離子相互作用，產(chǎn)生沉淀。本研究結(jié)果顯示，789份不合理醫(yī)囑中存在88例配伍禁忌醫(yī)囑，占11.15%，提示我院存在少量配伍禁忌現(xiàn)象，仍需加強(qiáng)處方審核，杜絕此類現(xiàn)象。

3.5 干預(yù)措施分析 上述不合理醫(yī)囑均為臨床醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)未能熟練掌握所致，PIVAS藥師應(yīng)加大醫(yī)囑審核力度，嚴(yán)格把握腸外營養(yǎng)液配置安全性，并每月定期出具相關(guān)不合理醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，與臨床醫(yī)師溝通，以積極糾正相關(guān)錯(cuò)誤，減少同類錯(cuò)誤再發(fā)。日常審核中發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象及時(shí)電話溝通臨床醫(yī)師，反饋醫(yī)囑內(nèi)存在的問題，聽取醫(yī)師意見，并結(jié)合意見給出合理、正確建議[17-18]。藥師需緊密結(jié)合臨床實(shí)際，加強(qiáng)與各部門間溝通，定期開展腸外營養(yǎng)液使用知識(shí)宣傳，將合理、安全、規(guī)范用藥理念深入各科室，促使院內(nèi)全體人員重腸外營養(yǎng)搭配，自覺遵循相關(guān)規(guī)章制度，減少不合理用藥現(xiàn)象。此外，院內(nèi)需定期組織臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，以更新知識(shí)儲(chǔ)備量，熟悉多種新藥藥理性質(zhì)、配伍禁忌等知識(shí)，以強(qiáng)化專業(yè)素養(yǎng)，全面提高用藥水平[19-20]。

綜上所述，我院PIVAS仍需嚴(yán)格審核腸外營養(yǎng)液配置醫(yī)囑，及時(shí)攔截溶媒選擇錯(cuò)誤、配伍禁忌等相關(guān)不合理醫(yī)囑，以減少安全隱患，避免資源浪費(fèi)，促進(jìn)院內(nèi)用藥水平升高。