洪勇育，蘇玉純

蒼耳子為菊科植物蒼耳XanthiumsibiricumPatr．的干燥成熟帶總苞的果實?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》以“枲耳實”之名首載其中[1]，而后在《千金·食治》以蒼耳子之名入藥，2020年版《中國藥典》載錄的蒼耳子，具有散風寒、通鼻竅、祛風濕功效，用于風寒感冒、鼻塞流涕、鼻淵、風疹瘙癢、濕痹拘攣，常規(guī)用量為3～10 g[2]，為歷代治療鼻淵、頭痛的要藥。因蒼耳子有小毒，故在臨床使用過程中醫(yī)師應(yīng)合理配伍、增效減毒、嚴控劑量及療程，提高安全用藥水平?，F(xiàn)將我院2020年使用蒼耳子的情況通過采用Excel軟件進行統(tǒng)計、分析和討論，為臨床醫(yī)師合理使用蒼耳子降低用藥風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 基于廈門市中醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，以“蒼耳子”為檢索詞，共檢索出2020年1-12月含有蒼耳子的中藥處方1 057張。

1.2 方法 將1 057張蒼耳子中藥處方所包括患者基本情況、用藥單劑量、用藥時間、配伍情況、臨床應(yīng)用、科室分布等有效信息為字段，導(dǎo)入后應(yīng)用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況及用藥平均劑量 1 057張蒼耳子中藥處方中患者年齡為4～87歲，中位年齡32.25歲。成年患者蒼耳子平均單劑量均超過10 g。見表1。臨床報道[3]，蒼耳子超劑量使用所致不良反應(yīng)涉及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及腎損害，其中以消化系統(tǒng)損害居多，特別是肝臟損害最大。老年患者各項生理機能已衰減，超量使用容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，醫(yī)師在開具處方時應(yīng)酌情減少用量以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

表1 患者基本情況及用藥平均劑量

2.2 處方所含中藥味數(shù) 含11～20味中藥處方占比最高，其中11～16味居多。見表2。李繁榮等[4]認為藥味過多有弊端：藥物相互牽制，影響療效；化學(xué)成分多，反應(yīng)復(fù)雜；大量藥渣吸附藥液。所以應(yīng)倡導(dǎo)經(jīng)典名方，合理配伍，提高療效，減輕患者經(jīng)濟負擔。

表2 處方所含中藥味數(shù)

2.3 用藥時間 1 057張蒼耳子處方中，最長用藥時間為14 d，最短3 d。其中，7 d用藥時間居首，3 d用藥時間次之。見表3。汪永忠等[5]發(fā)現(xiàn)，蒼耳子致小鼠肝腎損傷呈“量—時—毒”關(guān)系，用藥時間與不良反應(yīng)呈正相關(guān)。在使用蒼耳子時，不應(yīng)長程連續(xù)服用，避免藥物毒性蓄積導(dǎo)致機體產(chǎn)生損害。

表3 蒼耳子處方用藥時間

2.4 蒼耳子用藥單劑量 1 057張蒼耳子處方中，單劑量為5～10 g的處方數(shù)最多，11～15 g的處方次之，蒼耳子單劑量超過藥典限定用量(3～10 g)的處方占比為30.09%。見表4。王璟等[6]研究表明，蒼耳子毒性反應(yīng)與服用劑量呈正相關(guān)性。因此控制風險，減少藥物不良反應(yīng)，要求臨床醫(yī)師在使用蒼耳子時應(yīng)嚴格控制單劑量。

表4 蒼耳子用藥單劑量

2.5 科室分布 1 057張?zhí)幏街校呛砜铺幏綌?shù)最多，與其通鼻竅功效相關(guān)，為鼻科要藥。見表5。

表5 科室分布占比

2.6 臨床應(yīng)用 1 057張蒼耳子處方中，治療呼吸系統(tǒng)的處方最多。見表6。蒼耳子還可治療皮膚病、風濕痹痛等。與古籍中記載的蒼耳子功效主治基本一致：《滇南本草》中記載蒼耳子有治療鼻淵的功效，書中記載蒼耳子“主治上通腦頂，下行足膝。發(fā)汗，散風濕，外達皮膚。治頭痛、目暗、齒痛、鼻淵、肢痛、痹痛……”[7]?！独坠谥扑幮越狻分赋?，蒼耳子“味甘，性溫有小毒，入肺經(jīng)。主風寒濕痹，頭風腦漏，疔腫困重，疥癬搔癢，血崩，大風癲癇，善能發(fā)汗”[8]。

表6 臨床應(yīng)用占比

2.7 配伍情況 1 057張?zhí)幏桨兴?49種，配伍總頻數(shù)為15 094次；與蒼耳子配伍的單味藥辛夷頻次最多，其次為姜半夏、陳皮、浙貝、白芷等；清熱藥與蒼耳子配伍的比例居首位，其次為解表藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥等。見表7、表8。

表7 蒼耳子與單味中藥配伍頻數(shù)前30味分布情況

3 討 論

蒼耳子以“枲耳實”之名首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在草部中列中品，以蒼耳子作藥名始于孫思邈所著《備急千金要方·食治》，并以此為正名沿用至今，但未言有毒[9]，至《本草品匯精要》始云“有毒”[10]。中醫(yī)臨床上用于風寒感冒、鼻塞流涕、鼻衄鼻淵、風疹瘙癢、風濕拘攣等，常規(guī)用量3～10 g?，F(xiàn)代研究表明，蒼耳子具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗腫瘤、抗炎、降血糖及抗過敏等生物活性[11]，在臨床中用于治療急慢性鼻炎、鼻竇炎等疾病。隨著廣泛應(yīng)用及藥物警戒體系的完善，蒼耳子的毒性報道越來越多，蒼耳子>10 g時易發(fā)生中毒反應(yīng)，量越大病情越嚴重，預(yù)后較差。蒼耳子引起不良事件中，半數(shù)以上為嚴重者，其中以藥源性肝損傷居多，大部分病例及時治療能夠痊愈，但少數(shù)病例中毒嚴重，后續(xù)治療欠佳，甚至導(dǎo)致死亡，其安全問題受到廣泛關(guān)注。

1 057張蒼耳子處方臨床用藥分析結(jié)果顯示，超半數(shù)的蒼耳子處方包含10～16味中藥；用藥年齡段分布較均勻；蒼耳子處方的用藥時間主要為7 d內(nèi)；使用劑量主要為10～15 g；蒼耳子處方來源主要為兒科、耳鼻喉科、呼吸科；常用于治療急慢性鼻炎、鼻竇炎、感冒等疾病。統(tǒng)計分析還發(fā)現(xiàn)蒼耳子臨床應(yīng)用存在3個不合理使用問題：(1)用藥劑量過大，30.09%的處方中蒼耳子單劑量超過2020年版《中國藥典》規(guī)定用量上限10 g；(2)超療程使用，有患者用藥時間長達2個月；(3)特殊人群用藥未減量：部分兒童及老年患者蒼耳子單劑量超過10 g。

臨床醫(yī)師合理使用蒼耳子，避免不正確使用導(dǎo)致毒性反應(yīng)應(yīng)考慮：(1)不應(yīng)超劑量使用，聶安政等[12]研究統(tǒng)計203例蒼耳子中毒反應(yīng)，單劑量在藥典限定的范圍內(nèi)僅有2例發(fā)生中毒反應(yīng)，超過10 g有101例發(fā)生中毒反應(yīng)，究其實質(zhì)，毒性反應(yīng)最根本原因是超劑量使用；(2)不應(yīng)超療程使用，吳秀珍[13]報道14例患者服用蒼耳子合劑治療鼻淵、頭痛、鼻塞流清涕引起慢性中毒致心肌損害、肝功能損害，患者服藥前期未見不良反應(yīng)，中毒反應(yīng)均于服藥30 d以上才開始出現(xiàn)，報道提示，超療程服用是蒼耳子發(fā)生不良反應(yīng)的重要原因；(3)特殊人群應(yīng)減量，由于兒童肝腎等器官尚未發(fā)育成熟，老年患者肝腎機能減退，兩者易發(fā)生藥物蓄積中毒反應(yīng)。合理配伍可增效減毒，蒼耳子配伍辛夷、黃芪可減毒和(或)增效。馬藏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，蒼耳子與辛夷配伍(前者與后者1∶2)組合煎液的抗炎作用較蒼耳子組單煎液有所增強，且急性毒性小于蒼耳子單煎液。劉樹民等[15]通過蒼耳子組、蒼耳子黃芪(1∶1、1∶2、2∶1)4組對比試驗給予小鼠喂藥連續(xù)4周后檢測血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肝臟谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST)、丙二醛(MDA)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蒼耳子配伍黃芪后對蒼耳子引起的AST、ALT升高及肝臟指數(shù)改變有明顯改善作用，其中以蒼耳子配伍黃芪2∶1作用最好，提示蒼耳子配伍黃芪2∶1可最大程度減少蒼耳子毒性。

綜上所述，醫(yī)師在臨床使用蒼耳子時，應(yīng)嚴格掌握用量、控制療程、合理配伍、減毒增效，還應(yīng)詢問患者的藥物過敏史，參考肝腎生化指標精準施藥。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)加強處方點評和藥品干預(yù)管理力度，解決類似蒼耳子等中藥不合理使用的問題，促進臨床合理用藥。