蔡斌

作者單位： 334500 江西省鉛山縣人民醫(yī)院

肝硬化是一種臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病，一般由一種或多種病因長期性、反復(fù)性作用造成彌漫性肝損傷，早期因肝臟代償功能無明顯癥狀，后期因肝功能損害及門脈高壓，會出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥[1]。奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，不僅可通過提升胃內(nèi)pH值起到止血作用，還可迅速而持久地抑制胃酸分泌，避免凝血塊被消化，發(fā)揮長久的止血作用。肝硬化并上消化道出血患者的常規(guī)止血藥效果不明顯，或單一藥物難以有效控制出血。奧曲肽為人工合成的生長抑素類藥物，具有生長抑素的特征，可有效降低內(nèi)臟循環(huán)的血流量，改善上消化道出血[2]。本研究觀察大劑量奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化上消化出血的臨床效果，旨在為臨床提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月江西省鉛山縣人民醫(yī)院收治的肝硬化并上消化道出血患者60例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男22例，女8例；年齡27～70(54.83±5.69)歲。對照組男19例，女11例；年齡27～70(55.36±5.81)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝靜脈阻塞綜合征患者；(2)原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤患者；(3)合并嚴(yán)重血液疾病患者；(4)嚴(yán)重臟器功能異常患者。

1.3 治療方法 2組患者均予以常規(guī)對癥治療，包含一般性止血、補充血容量、保護(hù)肝臟及預(yù)防并發(fā)癥等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20059053)80 mg加入生理鹽水250 ml混勻后靜脈滴注，以8 mg/h維持，連續(xù)給藥3 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080393)0.1 mg緩慢靜脈推注，然后0.4 mg加入生理鹽水50 ml混勻后以25 μg/h微泵維持，連續(xù)給藥3 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效：評估標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：治療48 h內(nèi)嘔血及黑便癥狀消失，未見明顯活動性出血，血紅蛋白(Hb)水平未下降；有效：治療72 h內(nèi)嘔血及黑便癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯活動性出血，Hb水平未明顯下降；無效：治療72 h后嘔血及黑便癥狀未好轉(zhuǎn)，有活動性出血，Hb水平明顯下降?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 止血指標(biāo)：包括輸血量及止血時間。

1.4.3 血清指標(biāo)：治療前后收集清晨空腹靜脈血3 ml，分離血清，采用血液分析儀檢測Hb水平，采用ELISA法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4.4 凝血功能：采用全自動凝血分析儀測定2組部分凝血酶活性時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血清凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。

1.4.5 不良預(yù)后情況：治療后3個月，比較2組再出血及失血性休克的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療3 d后，觀察組治療總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%(χ2=6.405,P=0.011)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 止血指標(biāo)比較 觀察組輸血量少于對照組，止血時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組止血指標(biāo)比較

2.3 治療前后血清指標(biāo)比較 治療前，2組Hb及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Hb水平高于治療前，hs-CRP水平低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清指標(biāo)比較

2.4 治療前后凝血功能比較 治療前，2組APTT、PT、TT及FIB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組APTT、PT、TT短于治療前，F(xiàn)IB水平高于治療前，且觀察組縮短/升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后凝血功能比較

2.5 不良預(yù)后比較 治療后3個月，觀察組再出血、失血性休克的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良預(yù)后發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康。傳統(tǒng)治療肝硬化并上消化道出血的方案療效有限，且會給患者帶來巨大身體負(fù)擔(dān)。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽衍生物，與內(nèi)源性生長抑素效果相同，可通過結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長抑素受體，使血管產(chǎn)生收縮反應(yīng)，同時還可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，保護(hù)胃黏膜及上皮細(xì)胞，使胃內(nèi)pH值>6.0，血小板產(chǎn)生良好的止血效果[5]。奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，防止凝固血栓遭到胃蛋白酶破壞。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的治療總有效率升高，止血指標(biāo)改善情況更佳，不良預(yù)后發(fā)生率更低，與龔唯等[6]的研究相符，表明兩藥合用具備協(xié)同作用，可明顯止血，降低門靜脈壓、創(chuàng)造良好的胃內(nèi)止血環(huán)境。

Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其含量減少一般意味著貧血、大量失血等。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療對患者Hb水平提升更明顯，進(jìn)一步證實該治療方式的止血效果更顯著，而這一結(jié)果在武英華[7]研究中也得到了證實。奧美拉唑為H+-K+-ATP酶抑制劑，可抑制胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵，減輕攻擊因子作用，阻斷高酸性液體侵蝕病變部位潰瘍面，促進(jìn)血小板凝結(jié)形成血栓，實現(xiàn)止血[8]。上消化道出血患者多伴有炎性反應(yīng)，hs-CRP是血漿中的一種C反應(yīng)蛋白，為一種促炎因子，會加速體內(nèi)炎性反應(yīng)，反映血管炎性反應(yīng)的發(fā)生；本研究中，治療后，與對照組相比，觀察組Hb水平明顯升高，hs-CRP水平明顯降低，與張艷梅等[9]的研究結(jié)果一致，提示奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑可抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展，為治療創(chuàng)造有利的機體環(huán)境。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，觀察組再出血及失血性休克的發(fā)生率均低于對照組，提示兩種藥物聯(lián)用止血效果更佳且持續(xù)時間更長，對患者預(yù)后的改善作用更明顯。

凝血功能異常為上消化道出血難以止血的主要原因之一[10-12]。本研究中，治療后，觀察組APTT、PT、TT水平低于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，表明大劑量奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽具有改善肝硬化并上消化道出血患者凝血功能的作用。上消化道出血止血情況與胃內(nèi)pH值密切相關(guān)，酸性環(huán)境可對血小板聚集及血漿凝血功能產(chǎn)生抑制作用，從而對止血產(chǎn)生不良影響，奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，可有效抑制胃酸分泌，維持胃部較高pH環(huán)境，以改善凝血功能障礙，另外，胃酸分泌受到抑制，胃黏膜功能受到保護(hù)，可阻擋胃酸對病變部位潰瘍處的侵蝕，增加胃黏膜血流量，改善循環(huán)，促進(jìn)血小板凝集，形成血栓以止血[13-14]。奧曲肽為環(huán)狀生長抑素，可抑制胰高血糖素、血管活性肽、生長激素等的釋放，以改善凝血功能，阻止血管擴張，促進(jìn)血管收縮，降低門脈系統(tǒng)血流量，以發(fā)揮止血作用，大劑量奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)血小板聚集，修復(fù)胃黏膜，最終發(fā)揮快速止血的作用[15]。

綜上所述，大劑量奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血可提高治療及止血效果，改善凝血功能，并減少再出血、失血性休克不良預(yù)后的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價值。本研究的不足之處在于，由于肝硬化并上消化道出血的發(fā)生原因較復(fù)雜，可受病因及肝功能的狀態(tài)影響，臨床上肝功能較好的患者可發(fā)生消化道出血，也可見肝功能較差的患者未發(fā)生消化道出血，患者的隨機選擇可能對藥物療效及研究結(jié)果造成影響，且各個患者出現(xiàn)肝硬化的原因不同，也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，臨床可進(jìn)一步加大樣本量，控制疾病類型進(jìn)行探究，完善奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療不同病因肝硬化導(dǎo)致的消化道出血患者療效情況。